张圣敏 姚姝博 王宁宁 刘俊红 辛世鹏

阻生智齿位于下颌体与下颌支的交界处，相对于其他牙齿位置靠后，且其与邻牙以及神经关系密切，解剖相对较复杂，术中为了避免损伤邻牙，神经以及减少创伤，对拔牙技术要求较高。尤其水平阻生智齿，由于与邻牙的紧密关系，更增加了拔牙难度。在水平阻生齿的拔除中，拔牙常需要采用劈冠和牙挺增隙的方法。但是锤击去骨增隙会给患者带来不良的心理体验和较大的手术创伤，如术后拔牙创感染、干槽症、邻牙损伤等[1]。 微创拔牙技术是近些年来发展起来的一项技术，通过微创反角涡轮机的使用，有效减少骨组织及周围组织的损伤，降低术中、术后并发症发生率，改善患者预后[2]。本文选取对改良微创两步截冠法和传统微创两步截冠法拔除水平阻生齿进行比较，为临床应用提供参考依据。

资料和方法

1.一般资料

选择2017年6月～2018年6月于沧州口腔医院行阻生牙拔除术患者80 例，此80 例患者均经过曲面断层片证实为水平阻生智齿或倾斜角度接近水平阻生的智齿，按随机数字表法将患者分为实验组和对照组。其中实验组40 例，男17 例，女23 例，年龄 18～32 岁（17.7±5.13）岁；对照组 40 例，男 19例，女 21 例，年龄 18～35 岁（18.05±6.02）岁，两组性别、年龄比较无统计学差异。两组患者ASA 分级Ⅰ级，均符合拔牙适应证，邻牙牙周健康，牙龈无红肿压痛且无松动无龋坏，术前常规告知患者病情，预后并签署知情同意书。排除标准：合并拔牙禁忌证者；第二三磨牙存在根尖炎症者；存在沟通障碍者；妊娠哺乳期女性。

2.方法

所有患者均术前常规拍摄CBCT，了解阻生齿的形态、位置、毗邻结构，与周围组织的关系，记录第二磨牙远中牙槽嵴顶至釉牙骨质交界处的距离；评估拔牙的各项风险，向患者告知，签署知情同意书。

（1）拔牙前准备：调整体位，术区常规消毒，2%利多卡因4ml 配比1：50000 肾上腺素行下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉，麻醉显效后，常规消毒，第二磨牙远中延长切口暴露术区，必要时进行第二磨牙近颊或远颊切口；所有患者均由同一医师操作。

（2）传统微创两步截冠法（对照组）：先用45°仰角涡轮机于阻生牙冠方3～4mm 设计第一切口并进行颊舌向磨切，裂钻尽量保持与牙体长轴垂直，牙冠不必完全磨透，磨切过程反复确认，避免损伤舌侧牙龈，剩余少量连接用牙挺分开；磨切完毕，将牙挺插入第一切口，旋转牙挺，将第一切口近中牙体组织与远中牙体组织分离，挺出第一切口近中牙体组织；用牙挺将剩余牙体组织挺松并向前移动，在距离第一切口远中约2mm 处用涡轮手机再次分开牙体组织，切开注意事项同第一切口，牙挺旋转挺松，将第二切口近中牙体组织挺出，最后将远中牙体组织向前挺松并取出。

（3）改良微创两步截冠法（实验组）：先用45°仰角涡轮机于阻生牙冠方3～4mm 设计第一切口并进行颊舌向磨切，裂钻尽量保持与牙体长轴垂直，牙冠不必完全磨透，剩余少量连接用牙挺分开，磨切过程反复确认，避免损伤舌侧牙龈；磨切完毕，将牙挺插入第一切口，旋转牙挺，将第一切口近中牙体组织与远中牙体组织分离；在距离第一切口远中约2mm处用涡轮手机再次分开牙体组织，切开注意事项同第一切口，牙挺旋转分离第二切口；先用牙挺挺除两切口之间牙体组织，然后将第一切口近中牙体组织后推离开第二磨牙，避免对第二磨牙远中施加力量，牙挺挺除近中牙体组织，最后将远中牙体组织向前挺松并取出。

3.手术评价指标

（1）手术时间：手术计时从麻醉起效开始至操作结束为止，计时单位为分钟（min）。

（2）疼痛评分：采用数字疼痛评估法（VAS）进行评分，要求患者在0～10 之间选择一个数字代表疼痛程度，0 代表无疼痛，10 代表剧痛，痛不欲生，0～3为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6 为中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10 为重度疼痛，不能入睡或疼醒。数值越高，疼痛感越强，疼痛评分于术后72h 统一对患者进行评估[3]。

（3）术后肿胀程度：术前测量从一侧耳垂下经颏部到对侧耳垂下距离H1，计量单位为毫米（mm），于术后72h 对患者进行评估，再次测量记录为H2，肿胀度＝H2-H1[4]。

（4）第二磨牙远中牙槽骨深度评价：术后随访6个月，行CBCT 检查，记录第二磨牙远中牙槽嵴顶至釉牙骨质交界处的垂直距离，应用SIDEXIS 软件测量三次，取平均值，记录为H2，并与术前记录H1 对比，H1 与H2 之差值记为骨获得量（H）。

4.统计学方法

采用SPSS17.0 对数据进行统计分析测得数据均采用平均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05 有统计学意义。

结 果

1.手术时间：实验组手术时间＜10min 的为4例，10min～20min 的为 22 例，20min～30min 的为13 例，＞30min 的为 1 例。对照组则分别为 2 例，25例，11 例，2 例。实验组平均时间（17.7±5.13）min，对照组平均时间（18.05±6.02）min。两种手术方法的时间差异无统计学意义（t＝-0.280，P＝0.780＞0.05），结果见表1。

表1 两组手术时间评估（±s）

表1 两组手术时间评估（±s）

组别实验组对照组T 值P 值例数40 40拔牙时间（min）17.7±5.13 18.05±6.02-0.280 P＞0.05

2.两组患者术后疼痛评分、术后肿胀程度评分：术后72h，实验组的疼痛评分、术后肿胀程度评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3.第二磨牙远中牙槽骨深度评分：术后6 个月进行复查，釉牙骨质界至远中牙槽嵴顶的距离有轻微差距，实验组优于对照组，但差异没有统计学意义（t＝-1.414，P＞0.05），见表3。

表2 两组VAS 及肿胀程度比较（±s）

表2 两组VAS 及肿胀程度比较（±s）

组别实验组对照组T 值P 值例数40 40 VAS 评分3.7±1.324 5.9±1.499-6.957 P＜0.05肿胀程度评分（mm）13.8±1.829 16.85±1.777-7.566 P＜0.05

表3 第二磨牙远中釉牙骨质界至远中牙槽嵴顶的距离比较（±s）

表3 第二磨牙远中釉牙骨质界至远中牙槽嵴顶的距离比较（±s）

组别实验组对照组T 值P 值例数40 40第二磨牙远中釉牙骨质界至牙槽嵴顶距离（mm）3.96±0.23 4.0325±0.23-1.414 P＞0.05

讨 论

下颌第三磨牙常以阻生的形式出现，容易出现智齿冠周炎，邻牙龋坏等并发症，是最常见的阻生牙，临床往往需要拔除，是口腔颌面外科门诊最常见的疾病类型[6]。有些智齿的水平阻生会造成第二磨牙远中牙槽骨的吸收，且术后牙槽嵴高度也不能恢复到应有水平[7]。而且，水平阻生的智齿拔除后，会导致邻近的第二磨牙牙根暴露、敏感、松动[8]。

涡轮机对于阻生智齿的拔除已经有较长时间的历史，在微创拔牙高速发展的今天，涡轮机拔除阻生智齿已经基本普及[9]。由于高速涡轮手机震动小、切割能力强，可以实现精确快速的去骨分牙，避免了传统拔牙法劈冠去骨的多种并发症。但在阻生齿的分牙环节，如何做到更好的分牙效果，提高拔牙效率减少并发症的发生，是临床需要讨论的问题。有研究者在科学分析水平阻生牙阻力的基础上，对常规的涡轮机分牙提出了新的见解，尝试用微创两步截冠法进行水平阻生智齿拔除。课题组在临床上对微创两步截冠法的应用探索中发现，如存在阻生智齿与第二磨牙邻接紧密的情况，那么分冠后，第一切口近中部分牙冠去除困难，有可能损害第二磨牙远中组织。同时由于第一切口近中部分牙冠去除后需将远中牙体组织向前推进，在推进过程中牙体组织已经有所活动，在之后进行第二切口切割时，牙体活动度增大切割支点不稳更容易导致周围牙槽骨及牙龈组织损伤。由此课题组微创两步截冠法进行了改进[11]。提出二次截冠法先取出中间部分，再依次取出其近中段与远中段的拔牙方法。在改良两步截冠法拔牙中，由于先取中间牙体组织，对邻牙不会产生作用力，从而最大限度的避免了对邻牙的损伤。并且用此方法进行牙体切割时牙体组织稳固，从而也避免了周围牙槽骨和牙龈的损伤，这也是实验组VAS 疼痛评分和术后肿胀评分均优于对照组的原因。

本研究结果显示改良微创两步截冠法相对传统微创两步截冠法拔除阻生齿的术后反应更轻微。但在第二磨牙远中牙槽骨深度评分中显示改良微创两步截冠法效果稍好，但无统计学差异。这可能是复查时间短的原因，因此，延长术后复查时间，观察釉牙骨质界至远中牙槽嵴顶的距离有待进一步研究探讨。