张玉峰，陆惠良，高晓龙，孙媛媛，吕文娟，黄 国

（上海市宝山区罗店医院 复旦大学附属肿瘤医院宝山分中心医学影像科，上海 201805）

小肠是消化管中最长的一段，是人体进行消化吸收的重要器官。随着人们生活习惯的改变，小肠疾病发病率也呈上升趋势，小肠病变主要有肿瘤性、炎症性病变及发育异常等，由于小肠结构相互重叠，走行弯曲，活动度大，使得该病诊断难度较大［1-2］。传统的小肠检查方法包括口服钡剂小肠造影、插管灌肠及胶囊内镜［3］，但均存在易漏诊、无法显示小肠全貌、操作复杂及价格昂贵等问题［4］。近十多年来，国内外开展MSCT小肠造影（CT enterography，MSCTE）检查的报道越来越多［5］，常口服2.5%等渗甘露醇作为对比剂［1-4，6］，剂量均在1 500～2000 mL，但临床实践中总量可在2 500 mL以上，本研究收集38例口服大剂量（＞2 500 mL）2.5%等渗甘露醇后行MSCTE检查的患者，以探讨口服大剂量2.5%等渗甘露醇MSCTE检查对小肠病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2018年10月我院收治的怀疑小肠病变患者38例，其中男20例，女18例；年龄16～78岁，平均47岁。临床症状主要为反复腹部不适、胀痛、消瘦、便秘及腹泻等。手术病理证实阳性35例，其中男22例，女13例。3例经临床随访证实无器质性病变。38例血糖均稳定、心肺功能及精神正常，排除碘过敏、肠梗阻、妊娠等，均能够顺利完成检查。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前1 d清淡饮食，晚餐后1～2 h口服番泻叶以清理肠道，检查当日早晨禁食，进行碘过敏试验，肘静脉留置20 G套管针，训练闭气、吸气。检查前40 min内分次口服等渗甘露醇2 500～3 000 mL（初次口服1 000 mL，后分3次每隔10 min口服500 mL，并嘱患者不停走动，以确保对比剂向下流动，检查前5 min继续饮用250～500 mL的温开水，以患者耐受为参考。使用Siemens Somatom Scope 16层螺旋CT扫描。扫描参数：130 kV，120 mAs，层厚、层距均为5 mm。先行CT平扫，后用高压注射器经肘静脉注入浓度300 mgI/mL碘海醇（扬子江药业集团有限公司），剂量80～100 mL，流率3 mL/s，延迟25、60 s分别行动脉期、静脉期扫描，仰卧位一次屏气完成自膈顶至耻骨联合下缘扫描，必要时变换体位［6-7］进行延期扫描。

1.3 图像分析及评价 将原始图像及重建后1 mm薄层数据发送至Siemens工作站进行3D重建、MPR、CPR等图像后处理。由2名诊断经验丰富的主治医师按肠管扩张程度、肠壁黏膜及结构和系膜血管、呼吸运动伪影评估图像质量。并对病变部位、大小、密度、强化特点及其与周围结构关系进行分析，将结果与临床或病理诊断结果对照，意见不一致时经协商达成一致。

2 结果

38例均成功完成检查且无并发症。除5例自觉饱胀感外，余无明显不适。38例中阳性35例，阳性检出率92.1%。

2.1 影像学表现正常3例。1例为糖尿病引起的慢性肠缺血，2例为急性胃肠炎经治疗后检查，小肠肠腔充盈扩张良好，尤其十二指肠及回肠效果最好（图1a，1b），肠壁柔软、均匀且不厚（＜4 mm），增强扫描后肠黏膜线连续，系膜面光整（图1c，1d），空肠显示相对欠佳，腹腔内无增大或强化淋巴结。

2.2 小肠肿瘤性病变20例。①间质瘤10例，其中良性8例，恶性2例。良性间质瘤表现为类圆形，部分分叶，大部分位于肠壁，并向外生长，长径8～46 mm，平扫呈均匀等密度，增强扫描呈明显持续强化（图2）。恶性间质瘤肿块巨大，内部见局灶性低密度坏死囊变区，增强扫描实性部分明显强化，坏死囊变区无强化。三维重建可直观显示肿瘤位置及周围组织关系。②腺癌4例，其中2例位于空肠近端，2例位于十二指肠降部。表现为肠壁局限性增厚，息肉样及软组织样肿块，肠管变窄，累及浆膜面，并向周围侵犯肝门结构，伴周围强化淋巴结增大。③淋巴瘤3例，其中2例主要位于空回肠交界区域，另1例发生在末端回肠，均表现为肠壁广泛增厚，最厚处18 mm，腔内呈多发结节状肿块，末端回肠病变累及回盲部及升结肠，病变区域中等强化，病变周围及肠系膜淋巴结肿大。病理结果均为非霍奇金淋巴瘤。④平滑肌肉瘤1例，位于中腹部，呈巨大软组织肿块，与周围小肠肠管分界不清，明显强化，中央有坏死（图3）。⑤腺瘤1例，发生于十二指肠起始端，单个壁内囊样结节，大小8 mm×10 mm，囊内密度均匀，囊壁轻度强化，相邻肠壁无改变。⑥脂肪瘤1例，单发，位于十二指肠水平段，表现为类圆形均匀脂肪密度结节，CT值-70 HU，直径12 mm，未见邻近肠管异常改变。

2.3 小肠炎症性病变8例。①Crohn's病3例，单纯小肠受累1例，病变主要位于盆腔内小肠，另外2例病灶位于远段回肠并累及升结肠及盲肠。②小肠一般黏膜炎症3例，2例为十二指肠球部溃疡形成，其中1例直径20 mm的较大溃疡CT表现为管壁增厚、凹陷，黏膜中断；1例十二指肠球后壁黏膜线中断。1例病毒性肠炎，表现为局部小肠管壁均匀增厚，增强扫描明显强化，肠壁无分层，浆膜面少许渗出，未见增大淋巴结（图4）。③肠结核2例，病变累及回肠及升结肠，可见肠壁增厚、肠腔狭窄，增强扫描可见明显强化，并有肺部结核感染病史。

2.4 其他良性病变7例。①十二指肠憩室6例，5例位于十二指肠降部内侧壁，1例位于水平段，均为单发，直径10～35 mm，表现为突出于肠壁外的盲袋状影，边界清，囊内见食糜残留，3例憩室内可见对比剂进入。追问病史2例主诉上腹部伴恶心嗳气，饱食后加重。②异位胰腺1例，位于十二指肠球部，边界清，呈类圆形、凸向腔内，周围肠壁黏膜连续并与正常胰腺强化方式一致。

3 讨论

3.1 口服大剂量等渗甘露醇MSCTE的技术特点 本研究，患者于45 min内口服大剂量（2 500～3 000 mL）的等渗甘露醇。其技术特点：①口服对比剂，较插管法简单易行，无创、无痛苦［8］。②大剂量对比剂可使得肠管充分扩张、充盈，小肠充盈时从空肠至回肠逐渐变细，空肠腔径为2.5～3.0 cm，回肠腔径1.5～2.5 cm。③等渗对比剂不易被消化道吸收，对血浆渗透压无影响，对小肠充盈效果好，且味微甜［9］，患者易接受，口服甘露醇行MSCTE检查较纯水对胃肠道肿瘤检出率高。④对比剂配制简单，使用2 250 mL温开水+250 mL甘露醇，且甘露醇便宜、易得。⑤对比剂通过小肠的时间5 min～2 h，一般为45 min［10-11］，因此嘱患者于45 min内喝完为最佳。

3.2 口服大剂量等渗甘露醇MSCTE的图像特点本研究中先行CT平扫，后用高压注射器经肘静脉注入浓度300 mgI/mL碘海醇（扬子江药业集团有限公司），剂量80～100 mL，流率3 mL/s，延迟25、60 s分别行动脉期、静脉期扫描；与常规3期CT扫描比较，由于口服等渗甘露醇，增强扫描动脉期、静脉期肠腔黏膜可显示清楚，有利于直观发现病灶。冠状位、矢状位重建可大范围、多角度观察肠道，使病灶的定位更加准确。对ROI行薄层多方位MPR，可更细致、全面地了解病变。

3.3 口服大剂量等渗甘露醇MSCTE在小肠疾病诊断中的临床应用

图1 男，58岁，正常小肠造影 图1a，1b下腹部及盆腔横断面显示小肠肠腔充盈扩张良好，肠壁均匀 图1c，1d腹部冠状面空肠显示相对欠佳，十二指肠及全部回肠效果最好，肠壁柔软，黏膜线连续，系膜面光整图2 男，52岁，十二指肠良性间质瘤，肾下极水平横断面示十二指肠降段可见类圆形、部分分叶肿块，位于肠壁间，明显强化图3 女，77岁，平滑肌肉瘤，肾下极水平横断面示腹部巨大软组织肿块，与周围小肠肠管分界不清，明显强化，中央有坏死图4 女，76岁，病毒性肠炎 图4a盆腔横断面示左侧盆腔内局部回肠管壁均匀增厚，增强扫描明显强化 图4b斜冠状面示肠壁无分层，浆膜面少许渗出，未见增大淋巴结

3.3.1 小肠肿瘤性病变 ①以间质瘤最常见，多为外生性肿块，很少发生梗阻症状，是一种间叶性非定向分化的肿瘤［7，12］，确诊依赖于免疫组织化学检查。结合VR可清晰显示肿瘤及其毗邻关系，为手术方案提供影像学信息。大剂量等渗甘露醇MSCTE检查能充分扩张肠管，发现较小的病灶，良性病变直径一般＜5 cm［13］，密度均匀，边界清晰，强化均匀，而恶性肿块直径＞5 cm，形态不规则、分叶，内可见坏死囊变区，肿块血供丰富，增强扫描后明显不均匀强化。②腺癌在小肠恶性肿瘤中发生率最高［9］，多发生于十二指肠与空肠交界处，主要表现为肠壁局限性增厚、僵硬，肠腔狭窄，或表现为息肉样肿块或浸润性病变，部分早期可出现肠梗阻改变，增强扫描动脉期不均匀明显强化，静脉期略下降，呈“快速上升-平台”的改变［14］，有时可见周围淋巴结转移。大剂量对比剂MSCTE检查还有助于肿瘤的分期，并确定有无实质脏器转移，为临床治疗提供重要参考依据。③淋巴瘤，起源于肠黏膜下的淋巴滤泡，多发生于回肠末段；表现为对称性或不对称性肠壁增厚，受累肠管长度较长，病变肠腔多扩张，典型者呈动脉瘤样扩张；增强扫描肿瘤均匀强化，常可见病变邻近区及肠系膜周围淋巴结肿大，且肿大淋巴结包围肠系膜血管及脂肪，形成“三明治征”。大剂量对比剂MSCTE的优势还在于确定肿瘤与腔外及周围组织的关系，肠壁淋巴结或其他脏器有无转移。④小肠腺瘤多位于十二指肠，生长较缓慢，表现为腔内生长的囊样灶，一般不引起肠壁增厚，病灶边界清晰，无肠梗阻、肠套叠甚至穿孔等并发症［15-16］；增强扫描囊壁轻度强化，瘤内成分不强化。⑤脂肪瘤是一种少见的消化道良性肿瘤，起源于小肠黏膜下层的脂肪组织，可位于小肠任何部位，密度均匀，境界清楚，相邻肠壁不增厚，表现为单发类圆形、圆形具有特异性脂肪密度肿块影，较小的脂肪瘤不易与肠腔内脂肪团鉴别，若肠道准备充分加上特征性脂肪密度可诊断，瘤体较大可引起肠套叠［17］。本组1例瘤体较小，未见肠梗阻改变。⑥平滑肌肉瘤影像确诊困难，本组1例为复旦大学附属肿瘤医院穿刺取病理诊断，有学者［18］认为平滑肌肿瘤的良恶性与肿瘤直径有关，直径＞10 cm或有转移灶为恶性，8～10 cm恶性可能较大，本例＞10 cm为恶性，与文献［19］报道相符。

3.3.2 小肠炎症性病变 主要有Crohn's病、肠结核及小肠一般黏膜炎症。①Crohn's病是一种慢性消化道炎症病变［20-21］，病理学认为是非特异性肉芽肿性穿壁性炎症［13］，可发生在胃肠道各个部位，典型者表现为病变节段性、跳跃式分布。临床症状为反复下腹部疼痛、右下腹肿块伴压痛，腹泻、发热、消瘦［22］。②小肠一般性炎症表现为局部小肠管壁均匀增厚，增强扫描明显强化，肠壁无分层，浆膜面少许渗出［23-24］。

3.3.3 小肠其他良性病变 以肠憩室最为常见，本次检出的6例憩室均位于十二指肠，最小憩室直径10 mm，位于十二指肠水平段，其余发生在降段。大剂量对比剂MSCTE能发现较小的憩室，清楚显示憩室的部位、大小及憩室有无异常；周围肠壁有炎症及并发症，如穿孔、脓肿、梗阻等在MSCTE图像亦能准确显示。

综上所述，口服大剂量（＞2 500 mL）等渗甘露醇MSCTE检查，能够使小肠肠管充分充盈扩张，清晰显示异常增厚的肠壁［25］，提高了肠壁的对比度，特别是发生于十二指肠的病变，由于大剂量对比剂对十二指肠扩张效果更好，更易发现较小的病灶、作出早期诊断。此方法操作简单，速度快，配合强大的三维图像处理工作站，对小肠疾病诊断准确率高，具有很高的临床应用价值。