冯欣 叶琳 许忠波 黄艳 朱淑平 任玉枝

[摘要]目的 采用Meta分析评价拉玛泽分娩法对分娩结局及镇痛效果的影响。方法 对中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普全文数据库、EMBase、PubMed、CochraneLibrary进行检索。检索时限均为从建库至2018年10月31日。按照纳入和排除标准对检索文献进行筛选，评价文献质量，提取文献数据，采用Rev Man 5.3软件和Stata 12.0软件进行Meta分析。结果 共纳入文献9篇，合计研究对象4744例。Meta分析结果显示，拉玛泽组的自然分娩率高于常规组[RR=1.32，95%CI（1.21，1.44），P<0.01];拉玛泽组的新生儿窒息率低于常规组[RR=0.28，95%CI（0.20，0.39），P<0.01];拉玛泽组产后出血率低于常规组[RR=0.49，95%CI（0.35，0.68），P<0.01];拉玛泽组的疼痛程度低于常规组[OR=0.66，95%CI（0.55，0.78），P<0.01]。結论 拉玛泽分娩法能有效地发挥镇痛效果，有利于改善分娩结局。

[关键词]拉玛泽;分娩结局;镇痛;Meta分析

[中图分类号] R714.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（b）-0004-04

[Abstract] Objective To use the Meta-analyse evaluate the effect of Lamaze delivery method carry on delivery outcome and analgesic effect. Methods The Chinese Biomedical Literature Database （CBM）， Chinese Journal Full Text Database， Wanfang Database， Weipu Full Text Database， EMBase， PubMed and Cochrane Library were searched. The retrieval time is from the establishment of the database to October 31， 2018. The retrieval literature was screened， the quality of literature was evaluated， and the literature data were extracted according to the inclusion and exclusion criteria， Meta-analysis was carried out by using Rev Man 5.3 software and Stata 12.0 software. Results A total of 9 articles were included， with a total of 4744 subjects. Meta-analysis showed that， the natural delivery rate in Lamaze group was higher than that in routine group （RR=1.32， 95% CI [1.21， 1.44]， P<0.01）. The neonatal asphyxia rate in Lamaze group was lower than that in routine group （RR=0.28， 95% CI [0.20， 0.39]， P<0.01）. The incidence of postpartum hemorrhage in Lamaze group was lower than that in routine group （RR=0.49， 95% CI [0.35， 0.68]）， P<0.01）. The pain degree of Lamaze group was lower than that of routine group （OR=0.66， 95% CI [0.55， 0.78]， P<0.01）. Conclusion Lamaze delivery method can effectively exert the analgesic effect for improving the outcome of childbirth.

[Key words] Lamaze; Delivery outcome; Analgesic; Meta-analysis

分娩是一种正常、健康、自然的过程，但分娩所产生的疼痛是人类繁衍不可避免的难题[1]。从古至今，一直过度渲染的产痛阴影使孕妇对自然分娩的意愿逐渐淡化，更多的产妇选择了剖宫产[2]。目前我国的剖宫产率居高不下，最高达到77%，且无医学指征的剖宫产率为20.62%～46.03%，居世界第一位[3]。WHO在1995年提倡采用非药物性镇痛的方法用于分娩镇痛中，对母婴是最安全、最健康的分娩方式。拉玛泽（Lamaze）分娩法是目前逐渐广泛应用的非药物镇痛的方法之一。以有条件反射的巴甫洛夫学说为基础训练，把重点集中在特定的呼吸模式来分散注意力从而达到减轻产痛的效果[4]。在临床中，发现Lamaze分娩法能减少缩宫素和麻醉药剂量[5]，可减少产后感染及毒血症、减少早产和会阴损伤率、缩短产程、提高自然分娩率、降低新生儿窒息率及产后出血等情况[6-9]，还可以促进产褥期的康复[10]。诸多临床研究显示，Lamaze分娩镇痛法都取得了一定的镇痛疗效和良好的分娩结局，具有重要的临床意义，但还有部分研究对包括此在内的非药物镇痛法存在方法学评价的质疑或争议，导致最终结论可信度不高[11]，且没有高质量的循证医学。本研究采用系统评价法对实施Lamaze分娩后的镇痛效果和分娩结局寻找临床实践决策的最佳证据，从而让更多的人受益于准确可靠的科学理论和实践中，现报道如下。

1資料与方法

1.1文献检索方法

计算机检索包括PubMed、EMBase、CochraneLibrary外文数据库，及中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普全文数据库。检索时限均为从建库至2018年10月31日。根据“PICOS”原则，中文检索主题词为“分娩”“拉玛泽”“随机对照试验”;英文检索主题词为“Parturitions”“Lamaze”“randomized controlled trial”，检索方式采用主题词、自由词、款目词相结合。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①研究类型：发表时间不限，采用随机对照试验（RCT），限中文、英文发表。②研究对象：符合阴道分娩的初产妇，单胎头位，不限国籍和种族。③干预措施：试验组为按常规要求在医院产检的孕妇，并在正规医疗保健机构学习Lamaze呼吸减痛分娩法且达到一定的训练时间。对照组为只按常规要求在医院产检的孕妇，但未学习训练过Lamaze呼吸减痛分娩法。④结局指标：自然分娩率、新生儿窒息率、产后出血率、分娩疼痛程度。排除标准：①个案报道、验案、会议论文、文献综述;②试验设计、统计方法不严谨的文献;③与研究的结局指标不相关或数据信息不完整而无法利用的文献;④妊娠合并症的文献;⑤其他不符合纳入标准的研究。

1.3文献质量评价

采用英国牛津循证医学中心文献严格评价项目（the critical appraisal skills programme tool，CASP）进行文献阅读和评价。RCT评价方案共11个项目，每1个项目如果全满足、部分满足、不满足分别得2、1、0分。高质量文献总分>15分，中等质量文献总分在12～15分，低质量文献总分为<12分。

1.4统计学方法

二分类变量资料采用Rev Man 5.3软件分析，二分类变量采用相对危险度（RR）或优势比（OR）表示。有序变量资料采用Stata 12.0分析，各效应尺度指标均计算95%可信区间（95%CI）。异质性检验采用I2表示，当P≥0.1和I2≤50%时，表示无统计学异质性，则采用固定效应模型进行分析;若P<0.1和I2>50%，表示存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析，同时对其进行敏感性分析，判断其异质性来源。在数据分析阶段进行敏感性分析，采用不同效应模型比较及考察单项研究对总合效应量的影响。

2结果

2.1文献入选情况及质量评价

除去重复后，共检索中文文献571篇，英文文献40篇。根据纳入及排除标准，共得到8篇中文文献[12-19]，1篇英文文献[9]，共计研究对象4744例，见图1。根据质量评分与评价方案可知，8篇为高质量，1篇为中等质量，平均分为16.22分，纳入的文献整体质量较高，见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1自然分娩率  8篇文献[9，12-18]研究了自然分娩率，1篇文献[19]研究了剖宫产率，可根据提供的数据换算成自然分娩率，共计4 744例研究对象。进行异质性检验得出各研究间异质性较大（P<0.0001，I2=78%），对其进行敏感性分析，未发现异质性来源，故采用随机效应模型，Meta分析结果显示，Lamaze组的自然分娩率高于常规组，差异有统计学意义[RR=1.32，95%CI（1.21， 1.44），P<0.01] （图2）。

2.2.2新生儿窒息率  8篇文献[9，12-17，19]研究了新生儿窒息率，1篇文献[18]研究了Apgar评分，根据新生儿窒息评定标准为新生儿Apgar评分，≤7分即可判定为新生儿窒息[20]，将Apgar评分换算为新生儿窒息率，共计3744例研究对象。各研究间存在异质性（P=0.03，I2=54%），行敏感性分析后，发现剔除文章Hughey等[9]后各研究间无异质性（P=0.63，I2=0%），因此认为该篇研究为异质性来源。敏感性分析前采用随机效应模型，敏感性分析后采用固定效应模型，进行Meta分析结果显示，Lamaze组的新生儿窒息率均低于常规组，差异有统计学意义[去除前RR=0.33，95%CI（0.21，0.51），P<0.01;去除后RR=0.28，95%CI（0.20，0.39），P<0.01]（图3）。

2.2.3产后出血率  6篇文献[9，12-13，17-19]研究了产后出血率，共4 270例研究对象。各研究间为无异质性（P=0.31，I2=16%），故采用固定效应模型，Meta分析结果显示，Lamaze组的产后出血率低于常规组，差异有统计学意义[RR=0.49，95%CI（0.35，0.68），P<0.01]（图4）。

2.2.4疼痛程度  8篇文献[12-19]都研究了产时疼痛程度，共2 450例研究对象。但使用评价的标准不同，最终选取了采用WHO分娩疼痛分级标准[20]，判定疼痛程度的5篇文献[12-13，16-17，19]。采用Stata 12.0分析结果显示，Lamaze组的产时疼痛程度低于常规组，差异有统计学意义[OR=0.66，95%CI（0.55，0.78），P<0.01]（图5）。

2.3发表偏倚和敏感性分析

应用Stata 12.0软件的Egger线性回归法和Begg秩相关法分析发表偏倚，当P≥0.05时，可认为无发表偏倚;当P<0.05时，认为有发表偏倚。结果显示，纳入文献中的结局指标自然分娩率Egger检验P=0.071，Begg检验P=0.118;新生儿窒息率Egger检验P=0.021，Begg检验P=0.251;产后出血率Egger检验P=0.355，Begg检验P=0.806。可认为自然分娩率和产后出血无发表偏倚，新生儿窒息率有发表偏倚，因本研究纳入的研究少于20个，Begg检验和Egger检验效能均较低[21]，故此次检验只做参考。分析数据时，应用两种效应模型（随机效应模型与固定效应模型）比较单项研究对总合效应量的影响，显示效应量变化不大，结果基本一致，认为结果稳定可靠。

3討论

有研究认为Lamaze分娩法能帮助产妇在分娩过程中意识到自己是一个积极的角色，使其能在分娩过程中有更好的表现，从而能处理产时疼痛。有大量研究显示，Lamaze分娩法除了有镇痛效果，还对分娩结局有一定的促进作用，面对我国居高不下的剖宫产率，可提高自然分娩率具有很重要的临床意义，故本研究应用系统评价法对Lamaze分娩法的应用寻找临床实践决策的最佳证据[22]。

本研究选取了研究频率较高的4个指标。Meta分析结果显示，Lamaze组的自然分娩率高于常规组[RR=1.32，95%CI（1.21，1.44），P<0.01];Lamaze组的新生儿窒息率低于常规组[RR=0.28，95%CI（0.20， 0.39），P<0.01];Lamaze组产后出血发生率的低于常规组[RR=0.49，95%CI（0.35，0.68），P<0.01];Lamaze组的疼痛程度低于常规组[OR=0.66，95%CI（0.55，0.78），P<0.01]。提示Lamaze分娩法能起到有效的分娩镇痛效果和有利于分娩结局的作用。

本研究的限制性：①虽严格按照设计要求搜索，但会漏检部分灰色文献，且筛选后的1篇国外文献全部为年代较久远（1978年）的文章，无法获取全文，由此可能存在发表偏倚。②筛选出的部分文章样本量较少，不具有代表性。③研究过程的影响因素较为复杂如训练方法的标准、孕妇学习和掌握的能力及疼痛的自我感受等有关，没有严格的实施标准。因个体差异，会影响到产妇对分娩疼痛的阈值，并且表达疼痛时结局指标存在一定的主观因素。④Lamaze呼吸减痛法是需要孕妇经过较长期的训练获得的一种技能，从而在分娩过程中使用的一种方法，在实施前就已告知其益处，很难在实施过程中使用盲法。

因此，今后此类研究中可以从以下方面进行改善。①扩大样本量;②Lamaze训练实施要有相对统一的标准（如理论与实践相结合，限定达到一定课时和频次，建议每周训练4～7次，每次30 min）;③设立对照组时可以增加一组（产前心理健康教育）的比较组，树立同样积极角色，减少产妇因心理角色因素产生的实施偏倚与测量偏倚。

综上所述，这种适宜的产时服务模式Lamaze分娩法，可增加自然分娩率、降低剖宫产率、改善母婴预后。值得大力提倡，可减少孕产妇产痛和由此带来的心理恐惧，保障孕产妇的分娩安全。由于存在一定局限性，本研究结论仍需高质量的临床试验研究加以验证。

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（收稿日期：2019-03-05  本文编辑：刘克明）