阎红卫,李亚丽,黄晓新

(1.西安高新医院妇产科；2.超声科，陕西 西安 710077)

前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一[1]，如未能及时诊断并处理，将会严重危及母儿生命健康。因此，对前置胎盘的准确诊断是临床处理的关键。经腹部超声(transabdominal sonography， TAS) 及经阴道超声(transvaginal sonography， TVS)是目前临床上对胎盘定位最常用的方法[2]。故本文通过前瞻性横断面研究，对以上两种超声检查方法的诊断效率进行了全面的比较分析。

1资料与方法

1.1研究对象

从2016年8月至2018年8月，于我院共招募了在妊娠28周或之后出现阴道异常出血，或者没有异常出血但在以前的检查中怀疑有前置胎盘的孕妇，排除其中生命体征或胎儿状况不稳定的病例，共纳入研究对象75名，平均年龄(33.0±5.4)岁，平均孕周(33.1±3.6)周。所有研究对象均知情同意，接受本研究的检查。

1.2研究方法

所有孕妇均由两位医生分别进行TAS和TVS以完成对前置胎盘的诊断，并前瞻性收集每位孕妇分娩时的最终结果作为金标准。①使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率选择3.5Hz，阴道探头频率选择7.5MHz。②TAS检查时，孕妇适度充盈膀胱，仰卧位，先进行常规胎儿超声检查，了解胎儿一般情况，注意胎盘下缘与宫颈内口的关系，并测量胎盘下缘与宫颈内口的距离。③TVS检查时，孕妇排空膀胱，取膀胱截石位。检查前于探头涂少量藕合剂，套保护膜，将探头缓慢插入阴道中上部，调整探头以清晰显示宫颈内口，观察宫颈内口与胎盘下缘的关系并测量。

1.3观察指标

诊断标准：①完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口；②部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口；③边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。以分娩时的诊断为金标准，比较TAS和TVS诊断前置胎盘的一致率及筛检效率，同时比较两种检查方法对前置胎盘筛检的整体诊断价值。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。计数资料用构成比或者率[n(%)]描述，组间比较采用χ2检验。以分娩时的诊断为金标准，运用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析TAS和TVS在前置胎盘诊断中的价值，并计算灵敏度、特异度、诊断一致率(Kappa检验值)、曲线下面积(AUC)以及95%可信区间(CI)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 TAS及TVS对前置胎盘的筛检情况

在75个研究对象的分娩诊断中，前置胎盘共45例，非前置胎盘30例；对45例前置胎盘患者的超声诊断中，TAS正确诊断出前置胎盘患者38例，正确筛检出非前置胎盘27例；TVS正确诊断出前置胎盘患者42例，正确筛检出非前置胎盘29例。两种检查方法与分娩诊断结果间的一致性较好，Kappa值分别为0.73和0.89，均P<0.05。见表1。

表1 TAS及TVS诊断前置胎盘的一致性检验(n)

2.2 TAS及TVS对前置胎盘的筛检效率比较

对TAS和TVS的筛检效率进行比较，结果显示TVS对前置胎盘诊断的灵敏度、特异度显著高于TAS(93.33%vs.84.44%，96.67%vs.90.00%)；同时，TVS对前置胎盘诊断的误诊率和漏诊率显著低于TAS(3.33%vs.10.00%，6.67%vs.15.56%)。两种方法的筛检效率的差异具有显著的统计学意义，χ2=4.30，P<0.05。见表2。

表2TAS及TVS对前置胎盘筛检效率的比较[n(%)]

Table 2 Comparison of placenta previa screening efficiency by TAS and TVS[n(%)]

2.3经ROC曲线对两种超声检查方法筛检价值的比较

将TAS和TVS检查结果纳入ROC曲线模型，结果显示，TVS的ROC曲线下面积高于TAS(AUC:0.95vs.0.87)，见图1。并且两种诊断方法对前置胎盘的筛检均有显著诊断价值，P均<0.01，见表3。

图1 TAS及TVS诊断前置胎盘的ROC曲线图

表3TAS及TVS诊断前置胎盘的ROC曲线下面积比较

Table 3 Comparison of the area under ROC curve of TAS and TVS in the diagnosis of placenta previa

3讨论

3.1前置胎盘的超声诊断

由于超声可以清晰显示子宫壁、宫颈内口、胎先露部和胎盘位置，早已取代临床检查成为诊断前置胎盘的首选方法。其中TAS因其无创操作优势，是患者最容易接受也是临床中最常用的检查方法；TVS和经会阴超声是近年来发展起来的诊断前置胎盘的重要方法。尽管TVS可能具有更高的准确性[3]，因其不易于被患者接受，同时有部分学者认为TVS操作有可能导致出血和感染的风险，因此其临床应用受到了一定的限制。大量研究证实前置胎盘患者即使有阴道出血，TVS检查并不会增加阴道出血量，这就说明了这种检查方法比较安全[4-5]。本研究结果显示TAS和TVS对前置胎盘的诊断与分娩时的诊断均具有良好的一致性(Kappa值分别为0.73和0.89，均P<0.05)。

3.2 TAS与TVS对前置胎盘诊断效率的比较

本研究在对两种检查方法诊断前置胎盘的准确性的对比分析中发现：TVS对前置胎盘诊断的灵敏度、特异度显著高于TAS(93.33%vs.84.44%，96.67%vs.90.00%)，且误诊率和漏诊率显著低于TAS(3.33%vs.10.00%，6.67%vs.15.56%)。这可能是因为妊娠晚期胎头下降，TAS检查时，胎盘下缘和宫颈内口易受到胎先露部的干扰而难以清晰显示；有时因膀胱充盈过度导致子宫下段及宫颈拉长，出现胎盘前置的假象，影响了临床医生的判断[6-7]。国内外学者进行了大量的研究得出，TVS对前置胎盘的敏感度较高，假阳性率相对较低，与本研究结果较一致。TVS检查可避免患者肥胖、下腹部瘢痕组织以及胎儿的遮挡，因此能得到较为清晰的图像，而且孕妇不需要充盈膀胱，可防止膀胱过度充盈而出现胎盘前置的假象，这就降低了误诊和漏诊的几率[8]。

综上，TAS与TVS对前置胎盘诊断效率均较好。因此，临床怀疑孕妇为前置胎盘时，如TAS检查显示的效果不理想，可以选择两种检查方法联合使用，相互补充[9]。这样可以显著提高妊娠晚期前置胎盘诊断的准确性，为临床医生提供可靠的诊断依据，将母婴的危险降到最低。