李小春 李云霞 曾 艳

由创伤导致的局部皮下积液是骨科临床上常见的并发症，积液量少时可自行吸收，软组织挫伤严重、积液量多时常需干预治疗[1-3]。传统的治疗方法有使用注射器穿刺抽吸和手术置管引流积液。使用注射器抽吸积液，需要反复穿刺及加压包扎，增加患者痛苦；手术置管引流病程时间长，增加感染机会，而且不易护理[1-2,4-5]。我院骨科从2015年7月-2017年10月，将密闭式静脉留置针穿刺置管接负压装置引流应用于临床，对骨科创伤后患者局部皮下积液进行干预取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月-2017年10月在我院骨科住院的创伤性皮下积液患者72例为研究对象。纳入标准：创伤周围出现局限性隆起或波动性肿块，首次穿刺抽出不凝固性液体≥50 mL；患者及家属对本研究了解， 自愿参与并签署知情同意书。排除凝血功能异常、糖尿病患者。采用随机数字表法将72例患者分为A组(24例)、B组(24例)、C组(24例)。A组，男16例，女8例；平均年龄(43.25±14.55)岁，大专及其以上2例，高中或中专7例，初中11例，小学及其以下4例；其中创伤性四肢骨折17例，碾压伤4例，取内固定术后3例；积液部位：上肢12例，下肢11例，腰背部1例。B组，男17例，女7例；平均年龄(44.04±15.29)岁，大专及其以上2例，高中或中专8例，初中9例，小学及其以下5例；其中创伤性四肢骨折17例，碾压伤4例，取内固定术后3例；积液部位：上肢12例，下肢11例，腰背部1例。C组，男16例，女8例；平均年龄(41.75±15.14)岁，大专及其以上2例，高中或中专7例，初中9例，小学及其以下6例；创伤性四肢骨折17例，碾压伤5例，取内固定术后2例；积液部位：上肢13例，下肢10例，腰背部1例。3组性别、年龄、文化程度、原发疾病、积液部位比较，差异无统计学意义。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 A组

消毒皮下积液部位皮肤，取20 mL注射器连接7号注射针头穿刺抽吸积液，记录抽吸液的量，积液抽吸完毕后局部加压包扎，每日抽吸1～2次，直至局部皮肤粘合固定再无积液发生。

1.2.2 B组

皮下积液区作1个小手术切口，置入多孔硅胶引流管，接一次性负压球持续负压引流，根据引流量每1～3 d更换一次性负压球，记录引流量，连续48 h无引流液，局部皮肤粘合固定时，拔除引流管。

1.2.3 C组

消毒皮下积液部位皮肤，选用BD密闭式22G静脉留置针，在积液最低部位进针，针管内有液体回流或遇有落空感再进针0.5 cm，抽出针芯，贴透明敷贴，固定留置针于皮肤上，旋下肝素帽，接一次性负压引流球，螺旋口连接处用透明贴膜固定紧密，打开负压开关，观察积液引流是否通畅。持续引流期间，每日记录引流液量，注意观察引流液的性状，针眼处有无红肿及渗出液，透明贴膜固定是否牢固，如针眼处渗液或贴膜松动，进行消毒维护，更换贴膜。根据引流量每1～3 d更换1次性负压球,注意连接处要用透明贴固定紧密，保持持续负压引流通畅。连续48 h无引流液，局部皮肤粘合时，即可拔除留置针。

1.3 评价指标

比较3组引流效果、引流时间、引流液量及患者舒适度。①引流效果评价标准。好：持续引流通畅，未发生堵管、脱管，引流液清亮，无感染情况；经抽吸或持续引流后局部皮肤粘合固定，拔管后无复发。一般：引流期间有轻度堵管，经处理后能及时恢复通畅，不需要重新置管；或者穿刺针眼或置管处局部发生轻度红肿，红肿能自行消退；引流液清亮，拔管后局部皮肤粘合固定，无积液复发。差：发生堵管或脱管，需要重新置管；或者穿刺针眼或置管处发生局部感染情况，引流液浑浊，需进行相关处理；或者停止抽吸或拔管48 h后再次发生积液。②患者舒适度评价标准。合适：穿刺或置管处无不适感，对翻身活动、穿衣、下地行走、睡觉无影响。一般：穿刺或置管处有轻度疼痛或不适感，翻身活动、穿衣、下地行走、睡觉稍受限。不舒适：穿刺或置管处疼痛明显，不适感强，翻身活动、穿衣、下地行走需要他人协助，睡觉体位受限[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组引流效果比较

3组引流效果比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 3组引流效果比较 [例(%)]

注：3组比较，χ2=2.541，P=0.281

2.2 3组引流时间和引流液总量比较

3组引流时间和引流液总量比较，差异有统计学意义。见表2。

表2 3组引流时间及引流液总量比较

2.3 3组患者舒适度比较

3组患者舒适度比较，差异有统计学意义。见表3。

表3 3组患者舒适度比较 [例(%)]

注：3组比较，χ2=15.315,P<0.001

3 讨论

创伤性皮下积液多发生于复合外伤、压伤、挤挫伤之后，外伤作为一种应激源，在受伤瞬间引起局部组织损伤，导致肿胀、出血、渗出；同时应激状态下引起糖皮质激素升高，导致蛋白质大量分解，抑制组织再生能力,使创面修复、愈合受阻，出现皮下积液。创伤性皮下积液的发生，容易继发感染及软组织坏死，导致骨折内固定时机延迟及影响骨科手术的预后[1]。近些年来，静脉留置针穿刺置管引流皮下积液被广泛应用于乳腺癌术后及开颅术后顽固性皮下积液的引流等[7-13]，持续负压封闭引流技术也被广泛应用于骨科创伤性皮下积液治疗[2-3,14-15]。持续负压封闭引流是主动全方位引流，使引流腔内零积聚，减少坏死组织吸收，增加创面血供，改善创面血液循环，促进肉芽组织生长，减轻创面水肿，降低血管组织通透性，促进腔隙闭合[15-16]。本研究应用密闭式静脉留置针进行积液引流，避免了反复穿刺，减轻了患者痛苦，患者易于接受。本研究结果显示，留置针置管持续负压引流、注射器抽吸以及手术置管引流，3组引流效果比较差异无统计学意义，但在引流时间和引流液总量方面，留置针组明显缩短和减少。

传统置管引流术是在积液部位作一手术切口，引流管用缝线固定于皮肤上，置管过程增加了患者医源性创伤的痛苦[1]；置管期间患者进行身体活动时，常常会由于缝线的牵拉引起疼痛，增加不适感；引流管末端接负压装置产生重力，在长时间重力的作用下易导致脱管[6]。采用静脉留置针穿刺置管引流，留置针管径较硅胶引流管管径细，不需要缝线固定，操作简单易行；同时，使用透明贴膜固定，也易于医护人员观察穿刺点情况；将密闭式静脉留置针延长管呈“S”或“U”型用透明贴膜固定于皮肤上，可缓冲对穿刺点的牵扯，降低脱管的风险。因此，使用静脉留置针穿刺置管引流，能减轻患者的不适感，减少引流过程中并发症的发生。

综上所述，密闭式静脉留置针应用于骨科患者创伤性皮下积液的引流，可以缩短引流时间，减少总引流量，且不影响引流效果，值得临床应用推广。需要注意的是，由于本研究样本量局限，未观察到引流过程中发生的堵管现象。因此，今后有待继续扩大样本量，探索留置针管径变化与堵管发生的联系，进一步研究堵管防范措施。