吕 阳 董 妞 李颖颖

胃肠道肿瘤是我国较常见的恶性肿瘤，其发病率在所有肿瘤中的排名始终位居前五[1]。全球肿瘤流行病统计数据[2]显示，2012年胃癌和结直肠癌新发病例数分别达95.2万和136.1万例，死亡病例数分别为72.3万和69.4万例。且随着我国居民平均寿命的延长，老年患者胃肠道肿瘤的发病率和病死率逐年上升。目前，根治性手术仍是胃肠道肿瘤最主要的治疗方法，腹腔镜手术因具有创伤小、痛苦轻和恢复快的优势而被列为首选[3]。尽管经腹腔镜行胃肠道肿瘤切除术较传统手术方式具有明显的优势，但术后存在合并围术期脑卒中的风险。2014年围术期脑卒中专家共识将其定义为：术中或术后30 d内出现的出血性或缺血性脑梗死[4]，其中以缺血性脑卒中较为常见，且95%的患者发生在术后1周[5-7]。围术期脑卒中具有发病率低，死亡率高的特点，且多因患者手术类型、手术复杂程度及所合并基础疾病的不同而呈现出不同的发病率。据统计7%～15%的脑卒中发生于患者住院期间，而这其中一半发生在围手术期内[8]，研究表明心脏及大血管手术后脑卒中的发生率为2.0%～10.0%；神经外科手术后脑卒中的发生率约为2.2%～5.2%[9]；普外科患者围术期脑卒中发生率虽仅为0.08%～0.70%，但其死亡率(12%～33%)远高于普通人群罹患脑卒中的死亡率(10%)[10]。为此，胃肠外科护士在给患者实施专科化护理的同时，应注意评估患者术后并发脑卒中的风险，及时发现患者病情变化并给予救治。我院2017年6月-2018年8月共收治8例术后合并缺血性脑卒中的患者，经积极治疗和护理后，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年6月-2018年8月我科收治8例胃肠道行肿瘤术后合并缺血性脑卒中患者，均是在静吸复合麻醉下进行的腹腔镜手术，其中男5例，女3例；年龄56～78岁，平均年龄(64.63±6.46)岁；8例患者均合并有高血压、糖尿病等基础疾病。具体见表1。

1.2 治疗方法

术后发现患者疑似合并脑卒中的临床表现，如口角歪斜、言语不清、肢体麻木或无力等症状后，立即请神经内科医师给予会诊，并行核磁共振和磁共振血管造影检查。明确诊断后其中6例患者在权衡利弊的情况下于脑卒中发生后6 h内及时给予动脉溶栓，同时静脉给予改善脑循环、营养神经类药物应用；2例患者因昏迷较重随即转往重症监护病房救治；对于肌力严重受损的患者，及时联系康复科医师并协同制定康复治疗方案。此外，临床医师与营养科医师建立协作机制，协调为患者制定个体化的肠内、肠外营养治疗方案，并输注不同配方、不同浓度的肠内外营养液，以满足患者基本能量的需求，促进患者的康复。

表1 胃肠道肿瘤术后合并缺血性脑卒中患者的一般临床基本资料 (n=8)

1.3 临床结局

2例患者转往重症监护室治疗后，自动出院。6例患者经积极治疗后好转出院，肢体肌力也逐渐恢复至5级。患者住院时间为26～42 d，平均住院天数(34.33±6.22)d，较同期住院手术患者的平均住院天数延长(12.26±1.15)d。

2 护理

2.1 术前评估

刘丝濛等[10]的研究结果显示，高龄、既往有卒中史、肾功能衰竭是围术期脑卒中发生的3个独立危险因素。本研究纳入的8例患者均为中老年患者，且其中5例患者合并有脑卒中的病史。责任护士充分评估患者的基础疾病，严密监测患者血压、血糖、心率变化。

2.2 术后严密监测患者血压

良好的灌注压是维持脑部正常血液循环的前提和基础，对于合并有脑卒中病史的患者而言，其脑血管自动调节功能受损，脑血流自动调节下限上升，脑组织的血供更主要依赖于灌注压。孙卓男等[8]认为术后低血压，而不是术中低血压，更可能导致围术期脑卒中的发生。因此，术后除监测患者的呼吸、心率、血氧饱和度的变化外，还应重点监测患者的血压变化。对血压过高者给予缓慢、有效、持久地降低血压，防止降压过低、过快而影响重要脏器的血液灌注。目前，较公认的术中低血压指收缩压或平均动脉压较基础值(进手术室前即刻的血压值)下降20%。刘丝濛等[10]认为，术中与术后早期的血压维持在基础值水平有利于减少卒中发生率和死亡率。为此，围术期严密监测患者血压的变化，避免出现较大波动。

2.3 术后脑卒中症状和体征的辨别

本研究8例患者中，术后脑卒中的症状多出现于术后72 h内，其中3例患者的首发症状为口角歪斜、言语不清、一侧肢体感觉或肌力障碍；2例患者首发症状是突发头晕，而后出现肢体麻木无力感；2例患者合并有不同程度的意识障碍；1例患者首发症状是认知障碍，肢体抽搐。因此，护士不仅要快速识别具有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等症状较为典型的脑卒中，而且还要留意具有突发眩晕、认知功能障碍、谵妄或癫痫等非常见症状的脑卒中患者，力求早期识别术后脑卒中的症状和体征，为患者的后续治疗争取宝贵时间。

2.4 早期康复护理和安全防护

康复治疗不仅是降低脑卒中致残率最有效的方法，也是卒中管理模式中不可或缺的关键环节[11]。于志强[12]的研究结果表明，早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者术后恢复具有很好的促进意义，能有效提升治疗的总有效率以及降低神经功能缺损评分。本研究中的8例脑卒中患者中，3例患者合并有不同程度的偏瘫，且首发症状时评估肌力为0级，及时请康复科医生给予指导，并由责任护士每天为患者做康复锻炼，并班班交接，出院时患者肌力为5级。2例患者有不同程度意识障碍，对其做好被动肢体锻炼，建立翻身卡，按时为其翻身，以防发生压疮；1例癫痫发作的患者，在其床旁预见性地备好各种急救器械和药物。同时，妥善固定腹腔引流管、中心静脉导管、尿管、营养管等，以防护理不良事件的发生。6例患者出院前均未发生护理不良事件。

2.5 心理疏导

脑卒中患者中抑郁症的发生率高达31.89%～42.06%[13]，本研究对6例术后合并脑卒中的患者，于确诊脑卒中后第1天采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)进行评估，结果患者得分为22～36分。术前患者意识清楚，自理能力良好，术后突发脑卒中往往会合并有不同程度的意识障碍、吞咽障碍、口角歪斜、偏瘫等，患者及家属往往较难接受。患者表现为情绪低落，甚至不愿继续接受治疗。护士主动做好患者及家属的心理护理，讲解成功的案例，激发患者的自信心，同时给予积极救治，让患者树立战胜疾病的信心。

3 小结

随着高龄患者的增高，围术期脑卒中亦较常见，这不仅给社会和家庭带来沉重的经济负担，也易成为临床非预期的医患纠纷点。因此，早期识别预防脑卒中的重要性不言而遇。术前充分评估患者的病情，严格监控血压、血糖、心律的变化，权衡手术风险，敲定最佳的手术时间；术后，重点监测患者的血压，同时观察患者是否有脑卒中的症状或体征，发现异常立即通知医生并给予及时处理，以降低脑卒中的发生率及对患者造成的伤害。