李冬冬 张晓磊

儿童自我意识、观察、思维能力、注意力、记忆力等均未发育成熟，心理活动不稳定，易受周围环境及他人影响。龋齿俗称虫牙、蛀牙，可以继发牙髓炎和根尖周炎，甚至能引起牙槽骨和颌骨炎症。龋齿发病率高、分布广，是儿童常见的口腔疾病。乳牙龋齿填充是在去尽龋坏组织和备窝洞的基础上，将选用的充填材料填满窝洞的一种修补方法。患儿在进行乳牙龋齿充填时常常会出现情绪过度激动，导致不合作行为，即牙科畏惧症[1-2]，这不仅导致部分患儿拒绝就诊或延迟就诊，而且在治疗过程中患儿的挣扎、抗拒常使简单的治疗趋于复杂化，增加医护人员的工作难度、强度和危险性[3-5]。因此探讨有效的护理方法缓解患儿牙科畏惧症，提高患儿配合程度，引导患儿顺从接受治疗是儿童口腔的热门课题。近年来国内文献报道了很多缓解牙科畏惧症的方法，如吸入笑气、改良六手操作、教育诱导等[6-8]这些方法对预防牙科畏惧症有一定的效果，但效果有限。游戏是儿童最大的兴趣爱好，近年来欧美等国有将游戏用于儿童治疗的报道。美国还成立了游戏治疗协会，帮助患儿解决或预防心理疾病，使他们获得最好的成长，或通过游戏减轻某些创伤事件引起的负性情绪，提高患儿的治疗配合度[9]。本研究旨在通过趣味游戏干预，探讨其对牙科患儿配合程度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年10月-2018年3月口腔科门诊行乳牙龋齿充填治疗的63例患儿作为对照组，男33例，女30例，年龄4～6岁，平均年龄(5.1±0.9)岁；选取2018年4月-2018年9月口腔科门诊行乳牙中龋充填治疗的66例患儿作为观察组，男34例，女32例，年龄4～6岁，平均年龄(5.0±1.0)岁；2组患儿年龄、性别构成比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

本研究经院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合《临床诊疗指南-口腔医学分册》[10]中乳牙龋齿诊断标准，年龄3～6岁的初治患儿。排除标准：有精神病史或合并认知障碍者，严重口腔及颌面部畸形者，听力、视力障碍，智障、脑瘫及自闭症者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用龋齿填充的常规护理，先进行健康教育，向患儿及其家属讲解龋齿治疗的重要性，引领患儿入治疗室，协助其采取正确体位，坐好后根据牙位调节椅位。配合医生进行“四手操作”治疗。视患儿情况给予安抚和鼓励，并配合肢体语言如抚摸头部、轻拍肩膀、握手等安抚患儿。治疗结束后帮助患儿清洁口腔，进行口腔卫生健康宣教，预约复诊时间。

1.3.2 观察组

在对照组的基础上联合趣味游戏干预，具体方法如下。①游戏间布置。在治疗室附近布置一间张贴卡通漫画的趣味游戏诱导室，地面铺上红绿相间的泡沫地板，尽量营造出儿童乐园的氛围；室内除摆放牙科模拟治疗器具外，还摆放患儿喜爱的玩具，如积木、玩偶、遥控汽车等。②信任关系的建立。患儿就诊前先进入游戏诱导室，电视播放《熊出没》等动画片，吸引患儿的注意力，然后根据患儿年龄特点找患儿感兴趣的话题与患儿亲切交谈，增进患儿的信任感。同时与家长沟通，告诉家长游戏中尽量不使用“真疼、太疼了”等语言，治疗时对于不配合的患儿不使用过激语言训斥等。③趣味游戏干预。根据患儿年龄和教育水平干预，5岁以下患儿不讲解治疗过程，直接引导患儿接触口腔模拟治疗器，包括口镜、涡轮手机、探针、车针等，让患儿扮演医生或护士，根据口腔治疗程序使用模拟工具，为家长或护士进行口腔治疗，在治疗过程中互动，如让患儿询问家长或护士：“这个治疗疼不疼？”家长或护士回答：“一点也不疼，就像蚊子叮了一样”等。然后进行角色转换，由护士为患儿治疗，期间穿插口腔卫生健康教育内容。5岁及以上患儿先用恰当的语言介绍口腔治疗内容、治疗过程，再通过以上游戏的形式进行演示。④治疗时的护理。游戏结束后将患儿带入治疗室，如游戏后患儿仍不愿进入治疗室，哭闹、挣扎，则适当延长时间，进行亲子游戏等，安抚其情绪。进入治疗室，请家长暂时离开，在治疗椅旁继续播放动画片来分散患儿的注意力。护士鼓励患儿在治疗过程中与熊大、熊二比勇敢，给予正向激励语言，并适当配合肢体语言鼓励患儿，同时给予患儿适当的控制权，在每项操作或器械放入前，先用儿童式语言告知患儿操作方法或要使用的器械及放入口内的感觉，并告诉患儿治疗过程中如果感到疼痛，不要哭闹挣扎，要举手示意，医护人员会立即停止操作，等待患儿调整好情绪后再继续治疗。治疗结束后，对表现较好的患儿发放爱心画帖作为奖励。并告诉患儿爱护牙齿，少吃甜食，养成按时刷牙的好习惯，以减少深龋、根尖周炎等的发生。

1.4 观察指标

治疗结束后评价患儿治疗配合程度、畏惧程度及疼痛程度。①采用Frankl临床行为分级评定量表[11]评价患儿治疗配合程度，分为优、良、可、差。②采用改良儿童畏惧调查表一牙科分量表(children fear survey schedule-dental subscale,CFSS-DS)[12]评价患儿的牙科畏惧程度，量表共17项，采用5级评分法，从1～5分表示不害怕到非常害怕，评分越高表示治疗过程中畏惧感越强。③疼痛程度：疼痛主观评价根据儿童特点采用笑脸模拟评分法[13]，用哭泣到愉悦十个画像，分别表示无痛(0分)到剧烈疼痛(10分)。疼痛客观评价采用FLACC(face, legs, activity, crying, consolability)量表[14]，包括面部表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性5项,采用3级评分法，评分范围0～10分，分值越高表示疼痛程度越高。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患儿配合程度比较

观察组患儿配合程度明显高于对照组。见表1。

表1 2组患儿配合程度比较 [例(%)]

注：2组比较，Z=-4.146,P<0.001

2.2 2组CFSS-DS评分比较

观察组CFSS-DS评分为(34.22±4.31)分，明显低于对照组的(53.63±8.26)分，2组比较，差异有统计学意义(t=28.297,P<0.001)。

2.3 2组患儿治疗中疼痛程度比较

观察组患儿治疗中主观疼痛评分与客观疼痛评分均低于对照组。见表2。

表2 2组患儿疼痛程度比较分)

3 讨论

研究[15]发现，牙科畏惧症是儿童乳牙深龋、根尖周炎、牙髓炎等疾病增加的重要因素，不仅直接影响患儿治疗的配合程度和继续复诊的依从性，而且严重影响儿童的口腔健康。目前对儿童牙科畏惧症发生原因的研究结果并不统一，我们查阅相关文献并结合护理经验发现儿童牙科畏惧症属于获得性的行为，疼痛，陌生的治疗环境，医护人员的白大褂、口罩、严肃的态度，不良的治疗体验及患儿性格心理特点，年龄等均可导致患儿牙科畏惧症，出现挣扎、抗拒、哭闹、逃避等不合作行为[16]。特别是低龄患儿，在毫无疼痛感的检查时也会哭闹、抗拒。如何使牙科畏惧症患儿顺利接受治疗成为近年来研究的重要课题。韩晖琼[17]采用行为分析诱导法对150例接受牙科治疗的儿童进行干预，结果显示观察组患儿恐惧发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。刘锐等[18]采用改良六手操作，对预防儿童牙科畏惧症有一定的效果。但行为诱导法对低龄患儿效果不佳。而改良六手操作虽然证明能预防牙科畏惧症，但由于治疗前不能消除患儿对环境的陌生感，也无法增加患儿对医护人员的信任感，不能提高患者治疗的配合程度。

有研究[19]表明，患儿在忘我的玩耍中疼痛阈值会极大地提高，恐惧感明显降低。丘英英[20]对行外科手术治疗的学龄前儿童进行兴趣游戏干预，在物品上贴上患儿喜欢的图案，准备一些玩具医疗设备作为奖励等，显著提高了儿童的麻醉配合程度。邢齐宁等[21]报道也显示术前应用游戏干预，进行打针模拟游戏等，可降低患儿术前焦虑，提高手术配合程度。我们从中得到启发，布置了治疗场景和模拟器械，根据儿童的心理特点进行口腔治疗情景模拟游戏，在游戏中进行口腔健康教育，使他们对口腔治疗产生兴趣，警惕性降低，全身处于放松状态，而且在游戏互动中更容易与护士建立信任感，因此观察组患儿配合程度明显高于对照组，CFSS-DS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义。与丘英英等[20-21]研究相符。本研究结果还显示，治疗过程中观察组患儿主观疼痛评分与客观疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义。说明趣味游戏干预可降低患儿的疼痛程度，提高治疗的安全性。

综上所述，儿童牙科治疗前通过趣味游戏干预可提高患儿的配合程度。但从实施情况来看，部分患儿游戏后仍不愿意接受治疗，只能延长游戏时间。个别患儿游戏结束开始治疗后因疼痛拒绝治疗，说明口腔科护士与患儿的沟通和交流技巧还需不断提高，同时还需加强牙科诊疗技术手段，尽量采取微创无痛技术，促进牙科治疗的顺利进行。