张国栋 程振国

新乡市中心医院，河南 新乡 453000

高血压脑出血是神经外科的常见病、多发病，其对人身健康及社会的危害极大。阿司匹林是治疗缺血性脑血管及冠心病的一种有效药物，伴长期高血压及心脑血管疾病的患者多长期服用。以往研究[1]表明，高血压脑出血患者术前测定普通凝血功能多为正常，但术中往往发现出血凶猛、止血困难、术后再出血率高、病死率高，所以对于此类患者的治疗选择一直困扰着神经外科医生。自2014年新乡市中心医院引进血栓弹力图监测仪，可较快测定出阿司匹林对血小板的抑制率(图1所示)，能够迅速而准确地反映血小板功能，并可监测传统凝血检查检测不出的凝血异常[2]，为治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1．1一般资料回顾性分析2011-09—2017-09在新乡市中心医院住院的1 256例脑出血患者的资料，有手术指征者986例，选取其中发病近期(1个月内)有口服阿司匹林病史的患者314例为研究对象，均为首次发病，符合高血压脑出血诊断标准。以2014-09为界分为2组，2014-09—2017-09行血栓弹力图检测的患者为试验组，2011-09—2014-09未行血栓弹力图检测的患者为对照组。试验组176例，男94例，女82例，年龄38～75(61±11.9)岁，手术者123例，保守治疗者53例，死亡16例；对照组138例，男83例，女55例，年龄42～81(62±10.8)岁，其中手术者107例，保守治疗者31例，死亡25例。2组年龄、性别、术前血肿量差异无统计学意义(P>0.05)，但术后2周GOS评分和病死率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

1．2排除标准(1)二次出血患者；(2)出血原因为动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病出血者；(3)合并特发性血小板减少性紫癜、单血友病者；(4)单纯行脑室外引流术者；(5)小脑出血者。

1．3检查与治疗所有患者行头CT检查，根据多田公式[3]计算血肿量，试验组术前血肿量28～83(49±28.9)mL，对照组为31～106(53±19.8)mL。

试验组患者入院后行血栓弹力图检测阿司匹林对血小板的抑制率，依据抑制率分为<75%组和≥75%组。<75%组选择手术治疗，≥75%组根据病情选择治疗方法：①若无脑疝及颅高压危象先行保守治疗，7 d后根据病情决定是否手术；②入院时或住院期间出现脑疝或颅高压危象者，选择急诊手术；③若病情持续稳定或有好转，选择保守治疗直至出院。

所有患者入院后停用阿司匹林，并常规术前准备，给予止血、降低颅内压、稳定血压等治疗。手术患者采用高倍显微镜下经侧裂或脑叶造瘘脑内血肿清除术+去骨瓣减压术，术中给予输入新鲜冰冻血浆400 mL或单采血小板2个治疗量[4-5]。术后继续给予甘露醇、呋塞米等脱水降颅压，止血及脑保护等药物治疗，依据头CT水肿程度加用人血白蛋白等辅助治疗。

1．4辅助检查采用西芬斯(CFMS)血栓弹力图仪检测花生四烯酸(arachidonic acid)途径诱导的阿司匹林对血小板的抑制率。

2 结果

2．12组手术患者资料比较由表2所示，试验组中手术治疗123例，对照组中107例，2组年龄、性别、术前血肿量差异无统计学意义(P>0.05)，但术中出血量、手术时间和术后再出血率差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组一般资料比较

表2 2组手术患者资料比较

图1 阿司匹林对血小板的抑制率结果 R：凝血因子活性；K：纤维蛋白原水平；Angel：纤维蛋白原水平；MA：血小板功能；G：凝血块力学强度；EPL：预测纤溶指数；CI：凝血综合指数；LY30：纤溶指标Figure 1 Aspirin inhibition rate results for platelets．R：coagulation factor activity；K：fibrinogen level；Angel：fibrinogen level；MA：platelet function；G：clot mechanical strength；EPL：predicted fibrinolysis index；CI：coagulation index；LY30：fibrinolytic index

3 讨论

阿司匹林是常见的抗血小板药物，其主要通过使COX-1失活，从而抑制AA转化为血栓素A2(TXA2)[6-11]，其抗血小板聚集作用是非竞争性、不可逆的，除非外源补充新鲜血小板，其抑制效应并不能通过抗纤溶、维生素K、凝血酶原等常规止血途径拮抗[12- 13]。目前，因高血压脑出血来神经外科就诊的患者中，有很多患者长期服用阿司匹林，且这类患者普通的凝血功能检查多为正常，血常规检查可见血小板数量正常，但以往多项研究表明此类患者术中止血困难，术后再出血概率较大、病死率高[14-16]。但也有研究表明，部分人群存在阿司匹林抵抗[17-21]，患者凝血功能正常。且脑出血患者多为中老年人[22-25]，发病后多有意识障碍，而家属往往对于患者是否服用阿司匹林及具体剂量不详。所以，对此类患者是否积极采取手术治疗一直是临床上讨论的热点[18，25]。

血栓弹力图(TEG)可对凝血全貌进行监测[26-28]，并可测量阿司匹林对血小板的抑制率，更能准确反映血小板的凝血功能[29- 30]，为手术方案的选择提供了一个参考依据[31- 32]。根据以往研究，多以术前TEG检查花生四烯酸(AA)途径诱导的血小板抑制率≥75%为血小板充分抑制的标准。

本研究总结了有手术指征且发病近期有口服阿司匹林药物史的患者资料，依据TEG检查AA途径诱导的血小板抑制率，将其分为抑制率<75%组和≥75%组，<75%视为血小板抑制不充分，等同于未口服阿司匹林患者，给予常规手术治疗；≥75%者视为血小板抑制充分，入院后根据患者情况采取不同的治疗方法，入院后出现脑疝及颅高压危象者急诊手术治疗，未出现脑疝等颅高压危象者，先给予脱水、止血等药物治疗，密切观察病情变化，如病情进行性发展即给予手术治疗，如病情稳定，继续药物保守治疗。通过比较发现，自2014年我院引进血栓弹力图仪器并行血小板抑制率检测以后，此类患者病死率较以往明显下降，术后GOS评分明显升高，而手术患者手术时间、术中出血量和术后再出血率也明显减少，推测其原因，对于抑制率≥75%的患者，通常认为其血小板功能被充分抑制，以往无血栓弹力图检测时，往往发现术中止血困难、术后再出血率高且病死率高，治疗效果差；而有了该检测后，能准确预判血小板功能，对于病情进展较慢患者可等待3 d或更长时间后再手术，而这时血小板功能可能已有部分恢复[33]，手术效果较好，所以2组患者治疗效果有明显差异。

对于口服阿司匹林的脑出血患者入院后应严密观察病情，及时复查头CT，并行TEG检查AA对血小板的抑制率，根据该抑制率选择治疗方案，建议对于抑制率<75%的患者积极选择手术治疗，对于抑制率≥75%的患者尽可能先保守治疗，如发生脑疝及颅高压危象应尽早急诊手术。术中尽可能给予输入血小板、血浆及纤维蛋白原，提高凝血功能，降低术后再出血率，降低病死率。