马福长，金 涛，薛卫国

1.北京按摩医院(北京100031)；2.北京中医药大学针灸推拿学院(北京100029)

肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症，逐渐形成关节内外粘连[1]。近年来因为科技的智能化和人们生活习惯的改变，据流行病学调查，该病在我国人群中的发病率高达5%，多发于40岁以上的中老年人，女性多于男性，且因其患病人群中60%的患者未能完全康复，5年内双侧肩关节同时患病的复发率可达80%[2]，严重影响患者生活质量，加重社会和个人经济负担。自1976年肩周炎被作为适宜针灸治疗的疾病后，大量的临床研究证实针灸治疗肩周炎有明确疗效，且在选穴方法(局部取穴、远端取穴、辨证取穴、经验穴等)、配合其他传统疗法方面不断丰富，但在选穴配穴方面尚无规律可循或存在争议。本研究运用描述性分析、数据挖掘技术以期对针灸治疗肩关节周围炎的相关文献进行分析，总结其选穴规律，对该病的临床治疗提供参考。

资料和方法

1 文献检索 检索中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台，维普中文期刊数据库(VIP)等数据库关于针刺、艾灸或其他针刺疗法作用于人体穴位治疗肩关节周围炎的临床研究。限定检索词为“肩关节周围炎”、“肩周炎”，分别于“针灸”、“针刺”、“电针”、“穴位”等为主题词进行组合检索。时间限定为2015年1月至2018年8月。

2 文献的纳入与排除标准

2.1 纳入标准：研究对象是针对患者的临床观察；研究病例有明确的病症诊断标准；治疗手段以针刺、艾灸或其他传统疗法作用于人体穴位(包括阿是穴)，有具体的针灸处方；临床治疗方案设计合理，为临床随机对照试验。

2.2 排除标准：研究对象为动物实验或模型、文献综述、名家经验报道；数据库间交叉重复的；无具体针灸处方；病例数少于30例的临床研究。

3 文献数据的提取 数据提取具体信息包括有一般特征：文献发表年份、文献期刊来源、文献题名；研究特征，即纳入文献有无诊断标准、纳入及排除标准、分组方法；试验组与对照组干预措施、选穴名称、疗效评定标准、治愈率、有效率、复发率。

4 数据统计 参照人民卫生出版社出版的“十二五”教材《经络腧穴学》、《董氏奇穴针灸学》对穴位名称进行统一规范整理，再对其所属经络、治疗方法、部位加以整理，对整理好的穴位信息资料用Excle表格规范存储，并用SPSS 20.0软件进行描述性统计分析；利用Clementine12.0软件(采用Apriori算法)对数据进行关联规则分析；采用SPSS 20.0软件进行系统树形图的聚类分析。

结 果

1 文献检索结果 严格按照纳入、排除标准获取97篇文献，涉及穴位63个。

2 描述性统计分析

2.1 腧穴频次：将97篇文献中针灸处方中的穴位进行频次和频率分析，共涉及63个穴位，总使用频次651次。将频次前20的腧穴进行频次及频率的统计并降序排列，结果见表1。

表1 腧穴频次表

注：表中仅列出腧穴使用频次排名前20的腧穴。

2.2 经络频次分析：所纳入文献选用10条经脉，手阳明大肠经腧穴使用频次最高。此外奇穴、平衡穴、任脉、督脉的穴位亦有使用。见表2。

2.3 腧穴分布频次分析：将97篇文献中的腧穴分布频次依次为肩背部、上肢部、下肢部、胸腹部、头颈部。见表3。

2.4 治疗措施分析：所纳入97篇文献，分为27组治疗方法。普通针刺使用最高，后依次是针刺+运动疗法、针刺加推拿、针刺加灸居前位。见表4。

表2 腧穴经络频次表

表3 腧穴分布频次表

注：表中仅列出各部位中频次排名前4位的腧穴

表4 治疗措施频次表

注：灸包括艾灸、热敏灸、雷火灸；推拿包括点穴、手法整复、手法松解；运动疗法包括功能锻炼、徒手抗阻力训练、关节松动术；理疗包括TDP、远红外线照射、超短波、半导体激光、蜡疗

2.5 关联规则分析：将腧穴频次排名前20的腧穴(频次>7)进行关联规则分析。该关联分析将支持度(前项、后项同时出现的概率)设为>25%，置信度(前项出现时，后项出现的概率)设为90%，同时剔除阿是穴参与关联规则分析。结果显示，肩髃与合谷-肩贞置信度100%，见表5。网状图结果显示，连接线越粗表明相关程度越大，其中肩髃-肩髎-肩贞的相关性最强(图1)。

2.6 聚类分析：将97篇文献中腧穴频次排名前20的腧穴(频次>7)进行聚类分析，按群集数10来分类，可得三组有效聚类：肩髃-肩髎-肩贞，曲池-合谷，条口-承山，(图2)。20腧穴分为两大类，第一大类是肩髃-肩髎-肩贞-曲池-合谷，第二大类是其他配穴，(图3)。

表5 高频腧穴(频次>7次)关联规则表

图1 高频腧穴(频次>7次)关联规则网状图

图2 高频腧穴(频次>7次)聚类冰柱图

图3 高频腧穴(频次>7次)聚类树形图

讨 论

肩关节周围炎，中医属于“漏肩风”，亦因其严重影响肩关节活动称为“肩凝症”“冻结肩”。其发病原因有年龄因素、风寒湿侵袭、解剖学因素、肩部活动减少、肩部急慢性损伤、神经损伤因素等，发病机理涉及慢性炎症、退行变、微循环障碍、纤维增生、肩周肌群痉挛、蛋白多糖成分改变、自由基代谢失调等[3]。中医病因病机认为该病是风寒湿侵袭肩部，寒凝气滞或因跌扑损伤、劳伤筋节致局部气血流通不畅，气血瘀滞，络脉不通，筋脉拘急不用而致肩关节周围疼痛及活动受限，或久病因实致虚，局部筋脉失养，虚实兼夹致肩部疼痛和拘急不用。针灸取穴原则重视局部取穴配合远近配穴，通过针刺以疏通经络、活血荣筋，使肩部气血通畅。

本文研究显示，临床局部选穴频率较高依次是肩髃、肩贞、肩髎、曲池、合谷。且通过关联规则可见，肩髃-肩髎-肩贞、曲池-合谷相关程度高。前三穴配伍，亦被称为“肩三针”。临床中对于“肩三针”治疗肩周炎已有认识，但是对于“肩三针”的腧穴组成却说法不一，有肩贞-肩髃-肩髎、肩髃-肩髎-肩前、肩贞-肩髃-肩前的说法，除外亦有靳氏肩三针的认识[4-8]。其次为曲池、合谷，均属手阳明大肠经，同名经原合配穴，刺之可双调手阳明经气血。此外其他配穴中高频腧穴多以手足太阳、手足阳明、手足少阳、手太阴经的特定穴(络穴、输穴、合穴、交会穴、八会穴、下合穴)为主，对奇穴、平衡穴亦有使用。

在选穴归经上，因肩关节周围炎疼痛有以肩前结节间沟处疼痛向下牵拉，正当手阳明大肠经循行所过之处，常选取穴位有肩髃、曲池、合谷、臂臑、手三里等；有以肩峰下滑囊处疼痛向下牵拉，正处手少阳三焦经循行所过之处，常选穴位有肩髎、外关、消烁、臑会等；有以肩峰后下缘处疼痛向下牵拉，正处手太阳小肠经循行所过之处，常选穴位有肩贞、天宗、后溪、曲垣、臑会、后溪等。本文研究结果与临床实际情况相符，腧穴经络频次依次是手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经。在腧穴分布上，所谓“腧穴所在，主治所及”，肩背部多为手三阳经经脉所过，故配穴方面远端配穴亦以手三阳经穴位，即上肢以曲池、合谷、外关为代表，下肢以条口、承山、阳陵泉为代表。下肢配穴平衡穴的使用亦较高，因平衡穴采用“上病下治，下病上治”的取穴方法，故治疗肩周炎常选取中平穴，该穴位于足三里下2寸旁开1寸，是平衡针灸治疗肩周炎的经验穴。

在治疗措施上，治疗手段多样，以普通针刺为主。而运动疗法作为康复治疗，其内容包括主动运动(功能锻炼)、助力运动(借助器械)、被动运动(关节被动活动和关节松动术)[9]，与其他多种传统特色疗法结合提升肩周炎的临床治愈率。

肩关节周围炎作为躯体部位的皮脉筋骨肉的病变，较内脏疾病而言，位置浅，病变轻，病机主要是经络气血阻滞，治疗以经络辨证、以外治外为主，有别于内脏疾病的脏腑辨证。如同针灸专家毕福高指出：“痹证属于经络病，病位偏浅，涉及面窄，针治中可以重经络轻脏腑”。而本文的研究结果进一步验证了该认识，从腧穴循经、分布上都是以肩关节周围的腧穴为主，可以推测针灸治疗躯体病变时是遵从“经济原则”，以最直接的途径干预为主而非内脏-体表联系，而有时这种最直接的针灸疗法量效不足时可以结合其他途径(如温针、灸、推拿、康复等)进行综合治疗以补充[10]。

从针灸研究的角度，与国外相比，国外研究侧重临床疗效验证，研究面窄而点深；我国在巩固疗效基础上强调基础和机理研究，研究面广，而点的深度不够。

本研究得出的肩髃-肩髎-肩贞、曲池-合谷的配穴规律，说明在治疗肩周炎时该配穴对该人群有普遍的适用性，在此基础上的配穴或是治疗策略的配合，可以作为提高针灸疗效和发现新的治疗策略的切入点，从研究角度具有重要的科学和应用价值。其次，无论是研究针灸效应的性质、生理病理或是时间规律，都需明确针灸作用，而针灸的作用与刺激体表腧穴有联系，所以本研究挖掘出的肩周炎的选穴规律为研究奠定了临床基础[11]。

综上，本次数据挖掘显示出的针灸治疗肩关节周围炎的选穴规律，与临床实际应用有很大程度上的一致性，一方面说明对于该病的治疗，选取主穴上的认识具有一致性，得到广泛认可和接纳；另一方面也提示，对于肩周炎临床疗效的提高、治疗方法的创新、不同刺激方法或刺激点应用更合理“配伍”、体表刺激与其他防治方法(拔罐、推拿、中药、西药等)的有机组合等提供了重要研究基础。此外，本研究不足之处是所纳入的文献中对肩周炎病程的分期、选取穴位的针刺手法方面未能细分，可能影响挖掘取穴规律的质量，这也是进一步研究时需注意的问题。