樵书宏，寇鹏涛，郭娟莉，王 琳

陕西省商洛市中心医院皮肤科(商洛 726000)

带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia,PHN)属于一种病理神经痛疾病，为带状疱疹急性期治愈后最严重的并发症之一[1]。其发病机制尚不明确，目前认为其发生主要与水痘-带状疱疹病毒感染引起疾病急性发作，进而导致神经组织内出现炎性水肿、出血，致使患者神经系统严重受损相关[2]。报道指出，PHN急性期后1～2个月发病率约为20%，3个月发病率约为8%，1年发病率约为4%，患病人群以中老年为主[3]。西医多采用镇痛、抗炎、营养神经等治疗，单纯使用整体疗效有限，中医中药在治疗PHN上逐渐取得了不错的疗效[4]。本研究旨在探讨普瑞巴林联合桃红四物汤加减治疗PHN的疗效及机制。

资料和方法

1 一般资料 本研究通过我院医学伦理委员会审批，患者知情许可。纳入2016年3月至2018年12月于我院就诊的PHN患者134例，将患者按密封信封法以1∶1比例分为单一组与联合组。联合组：67例，男33例、女34例；平均年龄(46.85±8.43)岁；平均病程(22.57±4.12)个月；发病部位中头面部20例、颈部及上肢13例、胸腹腰背部28例、下肢6例。单一组:67例，男35例、女32例；平均年龄(47.02±8.49)岁；平均病程(23.16±4.28)个月；发病部位中头面部19例、颈部及上肢15例、胸腹腰背部30例、下肢3例。两组性别、年龄、病程等临床一般资料无统计学差异(P<0.05)。

中医诊断标准[5]：符合《中医病证诊断疗效标准》有关PHN(气滞血瘀型)诊断标准，局部皮疹消退后疼痛不止，触之有针刺样疼痛，舌暗苔白、脉弦涩。西医诊断标准[6]：符合《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》有关PHN诊断标准，带状疱疹皮损痊愈后，局部疼痛持续时间>4周。纳入标准：符合中、西医关于PHN诊断标准；病程4周以上；VAS评分>5分。排除标准：合并严重重要器官功能障碍者；排除严重糖尿病、高血压、心脏病患者；严重凝血功能障碍者；其他原因导致的周围性神经疼痛患者；精神障碍者。

2 治疗方法

2.1 单一组：患者加以普瑞巴林(国药准字J20100102)治疗，75 mg/次，2次 /d，1周内增加至150 mg/次，2次/ d，治疗4周。

2.2 联合组：为普瑞巴林(治疗方法同上)联合桃红四物汤加减治疗。药方组成为桃仁、红花、白芍、乳香、没药各10 g，熟地黄、当归各15 g，川芎9 g，全蝎3 g(研末，冲服)，蜈蚣1条(去头足，研末冲服)，甘草6 g，水煎后早晚饭后温服。每日1剂。随证加减：失眠者加酸枣仁15 g、合欢皮8 g；脾虚体弱者加党参、黄芪各15 g、白术12 g，治疗4周。

3 疗效评价标准 临床疗效：疗效指数≥75%，疼痛完全消失，表示痊愈；50%≤疗效指数<75%，疼痛明显减轻，表示显效；30%≤疗效指数<50%，疼痛局部减轻，表示有效；疗效指数<30%，局部疼痛无减轻，表示无效。采用视觉模拟评分法(VAS)、匹兹堡睡眠质量评分法(PSQI)[7]评估治疗前后两组患者疼痛程度以及睡眠质量。VAS评分满分10分，疼痛：0分；轻微疼痛，可耐受：1～3分；明显疼痛，耐受：4～6分；剧烈疼痛，需用药物：7～9分；剧烈疼痛，需用较强镇痛药物：10分。PSQI评分满分21分，睡眠无任何困难：0分；睡眠各方面存在明显困难：21分，得分高低与患者睡眠质量好坏呈负相关。

Th1/Th2细胞因子与血清炎症因子水平：抽取全部PHN患者空腹静脉血2 ml，采用酶联免疫试验法检测两组治疗前后Th1/Th2细胞因子[白介素-2(IL-2)、白介素-10(IL-10)]以及血清炎症因子[白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)]水平。生活质量：采取SF-36通用量表[8]评估治疗前后两组患者生活质量，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、精神健康、总体健康、情感职能、社会功能8个方面，满分100分，得分高低与患者生活质量好坏呈正相关。安全性：检查两组患者心电图以及血常规、尿常规、肝肾功、电解质，观察治疗过程中的不良反应。

结 果

1 两组临床疗效比较 联合组与单一组总好转率分别为92.54%与79.10%，联合组临床疗效显著优于单一组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2 两组疼痛程度、睡眠质量比较 治疗后，两组VAS评分、PSQI评分明显降低(P<0.05)，联合组下降幅度大于单一组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后疼痛程度、睡眠质量比较(分)

3 两组Th1/Th2细胞因子与血清炎症因子水平比较 治疗后，两组IL-2、IL-10显著升高(P<0.05)，IL-1β、TNF-α、ICAM-1显著降低(P<0.05)，联合组变化幅度大于单一组(P<0.05)。见表3。

4 两组生活质量比较 治疗后，两组生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、精神健康、总体健康、情感职能、社会功能评分显著升高(P<0.05)，联合组上升幅度大于单一组(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后Th1/Th2细胞因子与血清炎症因子水平比较

表4 两组治疗前后生活质量比较(分)

5 两组安全性比较 两组患者心肝肾功能检查未发现明显异常，单一组5例出现轻度头晕、嗜睡症状，联合组出现恶心、呕吐症状3例，两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.13，P>0.05)。

讨 论

带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性疾病，在发病各阶段均可伴有神经痛，在皮肤疱疹愈合后持续大于4周以及以上的疼痛称为PHN，带状疱疹发展为PHN的危险因素较多，已给社会造成巨大的疾病负担以及经济负担[9]。带状疱疹神经的损伤表现为神经疼痛，且较严重，甚至会导致夜不能寐，无法睡眠。皮肤的损伤表现为成簇的、像花一样的一朵朵的水痘，有疱，基底为红色，即红色丘疱疹，沿着神经的走向，呈带状分布。带状疱疹常见于腰部，所以老百姓称其缠腰龙。当发生于面部时，会引起眼睛、眼睑的损伤，可出现红肿出疱，甚至影响到结膜；有的还会损伤到耳朵，导致耳疼、耳聋；有的还会导致面部神经损害，引起面瘫等。当发生于臀部、腰以下部位，甚至可以影响患者大小便，有的出现尿失禁，有的出现便秘或者腹泻。有些人只以疼痛为主要表现，不会出现水疱，称作为隐匿性的带状疱疹。所以一定要对隐匿性带状疱疹注意，不要到手术室才发现是带状疱疹，要及早发现、及时治疗。带状疱疹神经损伤可出现烧灼样、针刺样或电灼样疼痛以及痛觉过敏等，可呈间歇性，也可呈持续性，严重干扰PHN患者日常生活[10]。PHN发病机制复杂，目前认为其病理基础是神经的可塑性、交感神经功能异常、炎性反应、外周敏化以及中枢敏化等都可能导致PHN发生[11]。Th1/Th2作为一类重要的免疫应答细胞因子，可能通过分泌IL-2、IFN-γ以及IL-10、IL-13等细胞因子参与PHN的发生、发展[12]。IL-1β、TNF-α、ICAM-1等可激活炎症细胞活性，促进PHN患者产生异常性疼痛，加速疾病进程[13]。临床上针对PHN最基本、最主要的治疗方法为药物治疗，常用药物有非甾体类抗炎药、抗癫痫药物(加巴喷丁、普瑞巴林等)、三环类抗抑郁药等[14]。王萍等[15]研究发现，普瑞巴林治疗PHN可快速、有效减轻患者疼痛症状，降低疼痛对患者睡眠的影响程度，改善患者焦虑情绪，未出现严重不良反应。

PHN在祖国医学上属于“蛇丹愈后痛”范畴，病因为湿热毒邪内侵，蕴结于内，病机为年老者气血亏虚，驱邪解毒无力，毒邪不散，日久成瘀，导致气血凝滞，经络阻塞不通，表现为疼痛剧烈，病程迁延，久之不愈。治疗强调以活血化瘀、行气止痛、散瘀通络为治则，以桃红四物汤、柴胡疏肝散、补阳还五汤等为治疗PHN常用中药方剂，疗效显著[16-17]。中药治疗带状疱疹方法多样，具有其独特的优势。随着中西医结合治疗的不断探究，各种疗法相配合，充分发挥各自优势成为治疗PHN的研究热点[18]。普瑞巴林作为一种新型抗癫痫药物，可特异性结合血脑屏障细胞膜，作用于中枢神经系统电压依赖性钙通道突触前α2-δ亚受体，抑制钙离子内流，进而抑制神经元异常兴奋，控制患者神经性疼痛，其治疗PHN不良反应轻微，大多数患者能自行缓解[19-21]。本研究使用方剂为桃红四物汤加减，药方组份为桃仁、红花、白芍、熟地黄、当归、川芎、乳香、没药、全蝎、蜈蚣、甘草，方中以活血化瘀的桃仁、红花为主药，以白芍养肝柔血、熟地黄滋阴养血、当归活血补血止痛；川芎活血行气；全蝎、蜈蚣为虫类搜剔药，善通络止痛；乳香、没药活血止痛，共为佐助药；失眠者加以酸枣仁养心补肝、宁心安神，合欢皮养心开郁、安神定志；脾虚体弱者加以党参、黄芪补中益气、健脾益肺，白术补脾健胃、燥湿利水，全方诸药配伍，共同起到活血化瘀、疏经通络、行气止痛之功效[22]。现代药理研究表明，桃红四物汤具有改善血液微循环、调节免疫、抗炎以及镇痛等作用，被临床广泛用于治疗以疼痛为特征的疾病[23]。

本文研究结果显示，治疗后，联合组临床疗效显著优于单一组，同时治疗后VAS评分、PSQI评分显著低于单一组，且Th1/Th2细胞因子IL-2、IL-10水平显著高于单一组，血清炎症因子IL-1β、TNF-α、MCP-1水平显著低于单一组，生活质量各维度评分显著高于单一组，表明普瑞巴林联合桃红四物汤加减治疗PHN效果明显，可促进患者缓解疼痛，改善睡眠，上调IL-2、IL-10表达，下调IL-1β、TNF-α、MCP-1表达，提高患者生活质量。此外，两组患者均未出现严重不良反应，安全性良好，与刘立文等报道具有一致性[24]。

综上所述，普瑞巴林联合桃红四物汤治疗PHN，可显著缓解患者疼痛症状，改善患者睡眠状况，提高生活质量，机制可能与调节Th1/Th2细胞因子以及血清炎症因子表达，进而减轻神经元炎性损伤，保护神经功能有关，为临床进一步研究PHN的治疗以及新药开发提供理论根据。