冯国英,曾纪斌 ,陈玉甜

1.广州中医药大学(广州 518120)； 2.广东省深圳市宝安中医院(集团)糖尿病科(深圳 518101)

2型糖尿病是一组以血糖慢性升高为特征的代谢疾病群，随着人口老龄化加速以及生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上调[1]。持续的高血糖状态诱使动脉粥样硬化发生发展，进一步增加了心脑血管疾病的风险，甚至危及生命。胰岛β细胞数量减少及功能受损是糖尿病发病的中心环节，由此我们认为改善胰岛β细胞功能，是治疗糖尿病靶向，从而降低心脑血管等重大疾病的发病几率。古籍并无糖尿病病名记载，根据其“三多一少”的临床症状，其属于祖国医学“消渴病”的范畴，早在《黄帝内经》时期即已对此病有所记载，随着历代医家对其病因病机的不断研究深入，认为脾气虚弱，水谷精微无法升清转输为津液是本病的主要病机，同时兼有肾阴虚之证，故健脾益肾、滋阴润燥应为本病治疗关键。玉液汤首载于《医学衷中参西录》[2]，有益气生津，固肾止渴之功效，方中含有生山药、生黄芪、知母、葛根、五味子、天花粉、生鸡内金诸药，通过严格的配伍，用药机理与糖尿病病因病机一一对应，本研究将玉液汤治疗2型糖尿病，同时观察胰岛β细胞的功能，以期进一步完善玉液汤的作用机制以指导临床。

资料和方法

1 一般资料 将本院2017年1月至2018年1月60例确诊2型糖尿病患者纳入本研究，根据数字随机法将患者分为西药组及中西医结合组，各30例。西药组：男性18例，女性12例；年龄49～78岁，平均(58±2.1)岁；病程5个月至8年，平均(3±0.8)年；合并症中肥胖9例，高血压11例，高脂血症7例。中西医结合组：男性17例，女性13例；年龄46-77岁，平均(57±1.8)岁；病程6个月至7.5年，平均(3±0.3)年；合并症中肥胖8例，高血压13例，高脂血症9例。两组患者在年龄、性别、病程、合并症等一般情况方面差异无统计学意义(P>0.05)，可进行组间比较。

诊断标准[3-4]：西医诊断符合2010年中华医学会颁布的《中医内科常见病诊疗指南》中有关2型糖尿病的诊断标准。中医诊断参阅《中药新药临床研究指导原则》中关于气阴两虚型消渴病的标准。临床表现：面色萎黄、精神疲乏、少气懒言、烦渴多饮、尿频、伴有心悸、失眠、多梦，脉弦细或沉细无力，舌质红少苔，舌体干燥。排除标准：对中药过敏者；合并心、脑、肾等重要脏器疾病者；合并恶性肿瘤者；妊娠或哺乳期者[5]。脱落(剔除)标准:在治疗过程中因故中途退出者；随访中自然脱落者；治疗过程出现明显不良反应者；患者依从性差者。

2 治疗方法

2.1 西药组：接受糖尿病教育、饮食指导及制定适量的运动处方。所有患者均接受口服降糖药物或胰岛素皮下注射治疗，控制血糖药物的选择依据患者个体化病情而定。合并高血压患者依照具体病情及血压水平选择ARB类、ACEI类、CCB类或者β受体阻滞剂类中的一种或多种合用。合并血脂异常患者口服阿托伐他汀钙片(立普妥，规格：20mg/片;国药准字号：J20070061)。

2.2 中西医结合组：在西药组治疗基础上加用玉液汤，详方如下：黄芪、山药各30 g，知母12 g，天花粉、生鸡内金各15 g，麦门冬、葛根、五味子各10 g，西洋参(兑付)、三七(兑服)、生地黄、丹参各15 g，甘草8 g。临证加减：伴有头晕者加天麻12 g，伴有肢体不温者加肉桂12 g，伴有肢体麻木者加地龙9 g。1剂/d，200 ml煎服，早晚温服，两组均以4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

3 疗效评价标准 中医证候积分：根据患者治疗前后中医证候表现进行评分，分为4级，分别是无、轻、中、重，分别对应0分、1分、2分及3分，积分越低提示病情越轻。血糖指标：对两组患者治疗前后血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、空腹胰岛素水平进行检测，嘱患者按规定时间抽取肘静脉血10 ml，利用全自动生化分析仪进行水平检测。胰岛素及C肽曲线下面积、空腹血浆胰岛素原、胰岛素原与胰岛素比值。外周胰岛素敏感性用稳态模型胰岛素抵抗指数进行评估，具体公式如下：(HOMA-IR)=FPGXFINS/22.5。胰岛素分泌功能用胰岛素分泌指数评估，具体公式如下：(HOMA-B)=20XFINS/(FPG-3.5)。颈动脉内中膜厚度：用彩色超声对颈动脉内中膜厚度进行检测，超声探头频率5.0-12.0MHZ，患者呈仰卧位，充分暴露双侧颈动脉，超声显像的“双线型”图像中的内线即内膜管腔的分界线，外线是中外膜分界线，内线与外线之间的距离即为颈动脉内中膜厚度，测3次取平均值。

结 果

1 中医证候积分 治疗后两组中医证候积分均明显下降，西药组治疗后比治疗前(16.52±1.56)分、(32.42±2.12)分，差异有统计学意义(P<0.05)。中西结合组治疗后比治疗前(11.21±1.15)分、(31.93±1.92)分，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 血糖指标 经过治疗后两组患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖基化血红蛋白、空腹胰岛素水平均较治疗前有明显降低(P<0.05)，中西医结合组优于西药组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血糖指标的变化的比较

3 胰岛β细胞功能指标 疗程结束后两组HOMA-IR均较治疗前下降，中西结合组下降优于西药组(P<0.05)；治疗后HOMA-β水平均提升，其中中西结合组增加幅度大于西药组(P<0.05)。见表2。

表2 两组胰岛β细胞功能的比较

4 两组颈动脉内中膜厚度比较 治疗前西药组和中西医结合组颈动脉内中膜厚度积分分别是(1.36±0.34)分及(1.37±0.32)分，治疗后西药组和中西医结合组颈动脉内中膜厚度积分分别是(1.15±0.11)分及(1.02±0.09)分，治疗后两组患者颈动脉内中膜厚度有不同程度减少，其中中西医结合组减少的趋势较西药组明显(P<0.05)。

讨 论

2型糖尿病属于祖国医学“消渴”范畴，病名始见于《黄帝内经》，术中认为“入火则无物不消”，认为阴虚燥热是消渴病的主要病机，以阴虚为本，燥热为标[6]。随着中医理念的不断完善，近代医家张锡纯认为消渴病多因元气不升导致，其认为：“若肺体非热，因腹中气化不升，清气即不能上达于肺，与吸进之养气相合而生水者，当用升补之药，补其气化，而导之上升”，并认为脾虚亦贯穿消渴病发生发展的过程，由此他首创了经典方玉液汤以有益气生津，固肾止渴。方中黄芪归肺、脾、肝、肾经，有益气固表之功，山药可健脾固肾，二者合用为君药，即可健脾升清，散精达肺，津液输布有方，又可益肾固封，精微固护。知母及天花粉共为臣药，知母滋阴生津润燥，天花粉可生津止渴；葛根、鸡内金及五味子共为佐药，其中葛根有生津止渴，并助黄芪益气升阳；鸡内金健脾消导，促进水谷精微运化；五味子可固肾生精，与山药合用则可助其收敛阴津液之功，三药合用有健脾助阳升清，输布津液的作用。整方配伍严谨，标本兼顾，脾肾二脏共治，升发与封藏并行。现代药理学[7-13]研究显示山药的主要药理成分是皂甙、糖蛋白和自由氨基酸，有明显的助消化作用；黄芪提取物有明显增强机体免疫功能的作用，对末梢白细胞的分泌有促进效应，减弱病毒的致病性，同时还可调节血糖水平，对心脑血管系统有重要保护作用。有动物实验显示知母提取物可明显促进糖尿病模型大鼠外周骨骼肌对葡萄糖的摄取，同时还有抑制细菌生长的作用。鸡内金可明显促进胃肠道蠕动，同时增加胃分泌量及酸度，提高消化能力，可持续保持消化器官的运动机能。葛根除了有明显解热效应的同时还可明显降血糖作用，五味子增强机体对非特异性刺激的抵御能力，同时对肾上腺皮质有激活效应，调整机体的基础代谢水平，同时可以调节胃液和胆汁的分泌，此外五味子提取物还具有镇静及抑制细菌生长的作用。诸药合用可发挥明显的降血糖、增强机体免疫能力的作用。本研究数据显示加用玉液汤的患者不论是在改善患者疲乏懒言、烦渴多饮、尿频、舌质红少苔等气阴两虚证候方面还是调整血糖指标方面均明显优于单纯西药组，这提示玉液汤确对2型糖尿病有理想的疗效。

有研究[14]显示长期高糖状态可影响胰岛β细胞膜表面葡萄糖激酶的活性，导致胰岛β细胞产生大量的氧自由基，无法被及时代谢出细胞外而导致自由基在细胞内大量堆积，导致继发性胰岛β细胞线粒体受损，抑制了葡萄糖激酶与线粒体的互作效应，诱发胰岛β细胞过度凋亡。因此提高胰岛β细胞的功能、维持胰岛素的正常分泌是治疗2型糖尿病的重要原则，我们用HOMA-IR、HOMA-β来评估机体对胰岛素的敏感度及胰岛素抵抗程度，结果显示加用玉液汤的患者HOMA-IR水平下降，HOMA-β数值升高，这提示玉液汤间接提高了胰岛β细胞的分泌功能，促进机体对胰岛素的利用程度。颈动脉内中膜厚度是早期预测动脉粥样硬化的标志因子，亦是临床评估心脑血管疾病的风险指标，有数据[15-17]显示糖尿病患者的颈动脉内中膜厚度明显高于正常人群，其与心脑血管疾病的发生有正相关性，本研究显示玉液汤有效减少了颈动脉内中膜厚度，提示该汤剂可有效预防因动脉粥样硬化导致的心脑血管疾病的发生。

2型糖尿病属于病程长的慢性消耗性疾病，玉液汤可有效控制血糖水平，我们认为尽早介入中药干预可理想改善胰岛β细胞功能，提高机体对胰岛素的利用率，从而改善病情。