刘颖洁，王小平，张 宇，沈 睿，王 群，蔡惠群，贡翊斐，程雪桦，董丽琴，王丽婷

上海中医药大学附属市中医医院(上海 200071)

甲状腺结节是指因各种原因所导致的甲状腺内局部硬度和结构发生异常改变而出现的一个或多个组织结构异常的团块，超声检出率为19%～67%[1-2]，其中约有5%～15%的甲状腺结节有恶变可能，甲状腺结节的发病率，女性明显高于男性[3]，应当引起重视。微波消融术治疗甲状腺结节在国内应用时间有限，在临床上多用于良性甲状腺结节的治疗[4]。术后患者可能出现甲状腺结节吸收缓慢、颈部疼痛、颈部肿胀、声音嘶哑、咽喉不适及异物感等症状[5]。消瘿方中医定向透药法有利于甲状腺结节的吞噬吸收及患者症状的改善，提高中药透皮吸收率，减少过敏反应[6]。我科研制使用新型中药凝胶“消瘿散”，采用中医定向透药法治疗消融术后的甲状腺结节，疗效较好。

资料和方法

1 一般资料 本研究所有病例来自上海市中医医院外二科于2017年2月至2018年2月采用甲状腺结节微波消融术治疗的患者，均符合本研究的纳入标准。随机将患者分为消瘿方中药凝胶组(治疗组)(n=66)和消瘿方传统中药贴膏组(对照组)(n=66)，两组各脱落6例。对照组：66例，男性为25例，占37.88%，女性为41例，占62.12%；病程均在1～24个月，中位病程为6个月；术前使用超声甲状腺结节数量，94个。治疗组：男性27例，女性39例，分别占40.9%、59.0%；病程1～24个月，中位病程6个月；结节数量93个。组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：符合西医甲状腺结节诊断及中医瘿病诊断；年龄18～70岁；超声检查或穿刺活检诊断为甲状腺良性结节；结节外凸可能压迫气管或影响呼吸者；术后对疤痕美观要求较高者；因甲状腺结节过度焦虑而要求手术者。排除标准：已明确诊断为甲状腺恶性结节者；合并有重要器官严重损害、凝血功能异常或甲状腺功能明显异常者；妊娠或哺乳期妇女；正在参与其他药物临床研究者。

2 治疗方法 两组患者均于术前查甲状腺超声及各项基本检查(甲状腺功能全套、血尿常规、肝肾功能、凝血、心电图、胸片、病毒指标、喉镜等)。两组患者手术均采用改良式超声引导下微波消融术：术前超声定位及造影；注射甲状腺“液体隔离带”；阻断甲状腺结节滋养血管；在超声引导下将活检枪经皮穿刺进入结节处，取出部分组织送病理检验；在超声引导下经皮穿刺置入水冷消融针，将甲状腺结节完全消融；超声全程监测消融过程；术毕予冰袋局部压迫止血消肿；观察生命体征及症状。

术后1周，对两组患者进行消瘿方中医定向透药法治疗。本研究采用顾氏外科治疗甲状腺结节的经验方，消瘿方由柴胡、半夏、厚朴、白花蛇舌草、夏枯草、郁金等药物组成，将消瘿方制成院内制剂“消瘿散”中药凝胶，通过定向透药仪将消瘿方局部透皮导入，直达消融结节处。经方、自拟方在甲状腺结节的治疗中起着举足轻重的作用，治法以理气解郁、化痰散结为主，经多年临床验证，对于治疗甲状腺结节确有疗效。

2.1 对照组：消瘿方传统中药贴膏制作：上方中药饮片以200目打成糊状，定量，用传统调制法，将中药原粉中掺入适量水油、透皮剂等，制成黏稠状、黄黑色、油膏状物。术后1周采用消瘿方传统中药贴膏20 g、厚2 mm均匀涂抹于颈前甲状腺区，贴上透药敷片，覆盖于颈前区甲状腺部位，并连接定向透药治疗仪的主机，予定向透药治疗。每3 d1次，20 min/次，15次为1个疗程，共2个疗程。

2.2 治疗组：消瘿方中药凝胶制作，上方中药饮片水提、浓缩、定量，用现代凝胶药物制作技术制成质地均一、浅黄色、半流质凝胶状物。术后1周取消瘿方中药凝胶6 ml、厚1 mm均匀涂抹于颈前甲状腺区，贴上透药敷片，覆盖于颈前区甲状腺部位，并连接定向透药治疗仪的主机，予定向透药治疗。每3 d1次，20 min/次，15次为1个疗程，共2个疗程。对两组患者术后1个月、术后3个月进行随访观察比较甲状腺结节体积大小、证候积分比较、总体疗效、不良反应等。

3 疗效评价标准 甲状腺结节大小：治疗前、术后1个月及术后3个月超声检查甲状腺结节大小，测量结节的直径并计算结节体积大小[7]。自拟证候积分表，证候包括颈部疼痛、颈部肿胀、声音嘶哑、咽喉不适及异物感。根据颈部疼痛的发作频率积分，“无”积0分，“偶发”积1分，“经常发作”积2分，“持续发作”积3分。根据颈部肿胀的严重程度积分，“无”积0分，“稍感肿胀不适”积1分，“肿胀影响呼吸吞咽”积2分，“严重压迫气管、食管”积3分。根据声音嘶哑的发作频率积分，“无”积0分，“偶发”积1分，“经常发作”积2分，“持续发作”积3分。根据咽喉不适及异物感的发作频率积分，“无”积0分，“偶发”积1分，“经常发作”积2分，“持续发作”积3分。总体疗效，痊愈：证候积分比≥95%；超声示结节完全消失，血流完全阻断，无新病灶。显效:证候积分比≥70%且<95%；超声示结节缩小≥75%，血流阻断≥75%。有效:证候积分比≥30%且<70%；超声示结节缩小≥25%且<75%，血流阻断≥25%且<75%。无效:证候积分<30%；结节缩小<25%，甚至复发，结节内部或周边血流丰富。

结 果

1 甲状腺结节大小 经过中药透药治疗后两组甲状腺结节体积均有缩小。经过中药透药治疗后两组甲状腺结节体积在术后1个月、术后3个月均有缩小。经t检验，两组在术后1个月与术后3个月比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明两种治疗方法均可缩小甲状腺结节。对照组甲状腺结节术后1个月体积缩小率为(23.53±19.21)%，术后3个月体积缩小率为(50.62±22.89)%。治疗组甲状腺结节术后1个月体积缩小率为(54.21±27.04)%，术后3个月体积缩小率为(78.24±13.95)%。可见两组在术后3个月甲状腺结节均有明显减小，治疗组甲状腺结节体积缩小率高于对照组。

2 证候积分 对两组颈部疼痛、颈部肿胀、声音嘶哑、咽喉不适及异物感证候总积分进行比较，治疗后两组证候总积分均有下降(P<0.001)，表明两种治疗方法均可明显改善患者颈部疼痛、颈部肿胀、声音嘶哑、咽喉不适及异物感的症状。术后1个月、术后3个月治疗组治疗后证候积分低于对照组，消瘿方中药凝胶对于改善证候效果更佳。见表1。

表1 两组治疗前后证候总积分比较(分)

3 总体疗效比较 对照组：治愈14例，显效19例，有效22例，无效5例，治愈率为91.67%。治疗组：治愈26例，显效21例，有效11例，无效2例，治愈率为96.67%。两组总体疗效相比，治疗组优于对照组 (P<0.05) 。

4 不良反应 治疗组有1例不良反应，对照组有4例不良反应。5例不良反应均为皮肤过敏引起的局部皮疹，采用氯地松乳膏外涂或暂时停用后皮疹消失。

讨 论

随着现代医学的诊查技术越来越先进，甲状腺结节检出率也在逐年上升。目前国内外专家普遍认为结节性甲状腺肿的影响因素与年龄、性别、碘摄取、吸烟、遗传、放射性接触史有关。甲状腺结节女性发病率明显高于男性，并且与年龄的增长成正相关。微波消融术相较于传统手术有创伤小、术后对甲状腺功能影响小、术后伤口恢复快等优点。但是微波融术治疗甲状腺结节在国内应用时间有限，在临床上多用于良性甲状腺结节的治疗，却仍存在消融术后结节无法完全吸收消除的情况，且术后甲状腺结节吸收时间较长的问题。根据研究显示，术后1个月、3个月体积甲状腺结节缩小率分别为18.92%、37.75%[8-9]。对于甲状腺结节消融术后出现的消融结节的吸收缓慢、局部肿胀疼痛、不适等症状中医有较好的治疗方法[10]，如中药外敷法[11-12]、局部针刺[13-14]、口服中药等[15-16]对改善症状有明确的疗效。

甲状腺结节是现代医学名词，但对于甲状腺及其疾病，我国历代医书中早有记载。甲状腺结节归属于中医“瘿病”[17]。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中根据瘿病局部证候、形态的不同，提出了瘿病的另外一种分类法，将其分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。可见对于甲状腺结节我国古代医家早有认知。目前祖国医学对该病的病因病机的认识基本趋于统一，病因多为体质因素、情志所伤，病位涉及肝脾肾，病机为肝气郁结、气血失和，导致气滞痰凝血瘀结于颈前而成瘿，治疗多以理气化痰，活血化瘀，消瘿散结为要。

瘿病的基本是病理气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，其总的基本治疗原则为理气化痰，消瘿散结。本课题组以顾氏外科口服消瘿方为基础制成院内新型中药凝胶制剂“消瘿散”，着眼于甲状腺结节消融术后帮助促进患者消融结节的吸收、患者的康复[18]，提出以“重用软坚散结，辅以清消解郁”为治疗观点，研究出改良性验方外用剂型，即消瘿方新型中药凝胶外用剂型，以此中药凝胶定向透药治疗该病安全、有效，不良反应极少，患者使用方便，体验舒适。消瘿方的药物组成中夏枯草清热泻火、散结消肿，柴胡、郁金行气疏肝解郁，半夏燥湿化痰、消痞散结，厚朴燥湿除满、行气消滞，白花蛇舌草清热解毒，消痈散结，诸药一起共凑疏肝泻火、化痰散结、消肿止痛等功效。中医定向透药治疗属于现在技术在国学上的应用推广，主要依托离子形式让中药直达患处，增强透药率。本课题组使用了消瘿方传统中药贴膏及消瘿方新型中药凝胶外用剂型，通过中医定向透药，比较了两种剂型的优缺点。

传统中药贴膏存在使用不方便、药物利用率低、用药定量不准确、容易过敏等缺点。消瘿方新型中药凝胶较传统中药贴膏透皮效果好，药物利用浓度高，用药定量准，发生皮肤过敏等不良反应极少。患者体验优于传统中药贴膏，消瘿方新型中药凝胶清透舒适，无刺激性气味，不易药物色素存留皮肤。中药凝胶透皮吸收迅速、载药量大、使用方便[19]。消瘿方中药凝胶相比传统中药贴膏，对于缩小消融术后的甲状腺结节体积有明显优势，对于证候有明显的改善。总体疗效相比，消瘿方中药凝胶相比传统中药贴膏疗效更优，且不良反应少。消瘿方中药凝胶的制作工艺更为复杂，故而消瘿方中药凝胶制作的经济成本更高。消瘿方凝胶透药治疗消融术后甲状腺结节，疗效较好，患者体验感舒适、无明显皮肤过敏等。