李 晓 ，戢清荣

1.湖北医药学院附属东风医院中医科(十堰 442000)；2.湖北省十堰市房县中医院妇产科(十堰 442100)

肾虚血瘀理论最早由李积敏在上20世纪80年代初提出，是一种中医病机理论，由肾虚血瘀引起的卵巢储备功能下降，是指卵巢皮质中的原始卵泡减少，质量下降，患者性激素分泌不足，生育能力受到影响，严重时可造成卵巢功能衰竭[1-2]。肾虚血瘀型卵巢储备功能下降的早期临床表现并不明显，多数患者将经期异常、月经量不足视为围绝经期正常表现，从而贻误病情。目前，西医对肾虚血瘀型卵巢储备功能下降的主要治疗手段是补充足量雌激素，通过药物促进排卵[3-4]。但是，激素治疗并不能有效改善患者卵巢储备功能，停药后患者月经量减少，月经周期紊乱，远期疗效不佳。同时，激素的过多使用对机体副作用较大，易出现子宫内膜恶性病变、子宫内膜增生等疾病，安全性不高。中医并无本病的统一诊断标准，但根据患者临床表现可归于“月经后期”、“月经过少”的范畴。调经种玉丸由调经种玉汤发展而来，首次出现在龚廷贤的《万病回春》中，具有养血调经、补肾疏肝之效[5-6]。

资料和方法

1 一般资料 选取2015年7月至2017年7月房县中医院妇科门诊收治的肾虚血瘀型卵巢储备功能下降之月经后期、过少女性78例。符合中西医诊断标准：《妇产科学》中月经过少的诊断标准[7]；《中医妇科学》中肾虚血瘀的诊断标准[8]，依据随机数字表法分为两组。观察组：39例，年龄18～45岁，平均(34.6±6.8)岁；病程2个月至4年，平均(12.8±4.9)个月；其中肾虚型24例，血瘀型15例；轻度11例，中度18例，重度10例。对照组：39例，年龄19～48岁，平均(35.1±6.4)岁；病程3个月～4年，平均(12.2±5.1)个月；其中肾虚型27例，血瘀型12例；轻度13例，中度19例，重度7例。两组患者的年龄、病程、类型、病情程度等一般资料的组间差异不具有统计学意义(P>0.05)，有可比性。

纳入标准：符合卵巢储备功能下降的诊断标准[9]：10 U/L≤促卵泡激素≤40 IU/L；雌二醇≤43.9 pg/ml；既往月经、生育正常，月经稀少无明显诱因；伴有头晕耳鸣、潮热出汗、腰膝酸软、心悸失眠等围绝经期症状；月经周期推迟1周-6个月，或月经周期超过35 d，且月经量明显减少；孕激素撤退试验呈阴性；所有患者均签署知情同意书；经我院伦理委员会批准。排除标准：患有子宫、垂体等器质性病变；患有严重的恶性肿瘤；心、肝、肾功能严重障碍；精神病患者；子宫出血或多囊卵巢综合症患者；妊娠或哺乳期妇女；近期接受过激素治疗；内分泌异常。

2 治疗方法

2.1 对照组：月经干净后口服雌二醇环丙孕酮片(国药准字J20130006，规格1 mg)，1片/次，1次/d，持续治疗21 d。第2个月经周期开始后继续口服该药物，3个月经周期为1个疗程。

2.2 观察组：月经干净后口服调经种玉丸(成分：熟地黄20 g，当归12 g，杜仲、阿胶各10 g，丹参、淮山药各8 g，白术、煅紫石英、菟丝子、香附各6 g，柴胡、白芍、续断、茯苓各5 g，川芎4 g)，温水送服，6 g/次，3次/d，持续治疗21 d。第2个月经周期开始后继续口服本药物，3个月经周期为1个疗程。

3 疗效评价标准 临床疗效评定标准[10]：痊愈为月经量明显增多，月经时间>4 d，正常月经周期持续3个月以上；显效为月经量明显增多，月经时间<4 d，正常月经周期持续3个月以上；有效为月经量有所增加，月经时间<4 d，治疗结束后月经量减少；无效为月经量无显著变化，月经时间未延长或闭经。治疗前、治疗3个月，检测并比较两组患者子宫内膜厚度及经期、经量、月经周期。治疗前、治疗3个月，检测并比较两组患者促卵泡激素、孕酮、黄体生成素、雌二醇水平。中医证候：治疗前、治疗3个月，对患者3项主要症状中医证候进行评分，包括月经延后、经色紫或暗、经期少腹痛，每项评分分为正常(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)[11]。

4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数结果比较采用χ2检验，计量结果用均数±标准差，比较用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者的临床疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组(χ2=5.976，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度和月经情况比较 治疗前两组患者的子宫内膜厚度、经期、经量、月经周期无统计学差异(P>0.05)。治疗后相对治疗前，两组患者子宫内膜、经期、经量均增加，但观察组患者增加程度更显著(P<0.05)。见表2。

3 两组患者治疗前后性激素比较 治疗前，两组患者的促卵泡激素、孕酮、黄体生成素、雌二醇水平无统计学差异(P>0.05)。治疗3个月，相对治疗前，两组患者促卵泡激素、黄体生成素均显著降低，孕酮、雌二醇水平显著升高，但观察组患者改善程度更显著(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度和月经情况比较

表3 两组患者治疗前后激素水平变化

4 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组患者月经延后、经色紫或暗、经期少腹痛证候评分比较无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月，相对治疗前，两组患者月经延后、经色紫或暗、经期少腹痛均显著降低，但观察组下降程度更显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较(分)

讨 论

卵巢储备功能是指卵巢中卵泡生长、发育的潜能，卵巢储备功能下降将导致卵巢储备卵子量降至阈值，从而影响女性生育能力[12-13]。随着年龄增加，女性卵泡密度降低，35岁以后剧减，仅为正常卵泡密度1/4左右。社会经济不断发展使得人们生活习惯发生了巨大改变，卵巢储备功能下降呈年轻化趋势发展，我国最年轻卵巢早衰患者仅22岁，其体内激素水平已相当于50岁妇女。月经量减少、经期推迟、不孕不育等是肾虚血瘀型卵巢储备功能下降主要症状，临床上可通过检查性激素6项和阴道B超确诊[14-15]。目前，西医主要以激素替代疗法治疗该病，虽然短期内患者子宫内膜出现小幅度增厚，月经量有所增加，但其长期疗效并不明显，接受度较低。中医认为，肾乃天癸之源，气血之根，唯阴阳平衡，方可二脉通盛。《傅青主女科》中提到，“经水出诸肾”，肾虚血瘀，月经稀少，长此以往可致闭经、不孕。调经种玉丸由夏桂成教授改良古方制成，有滋阴、活血、补肾、通络之效。

根据本研究结果，调经种玉丸治疗肾虚血瘀型卵巢储备功能下降，能增加患者子宫内膜厚度、调节月经周期。调经种玉丸以熟地黄、当归、杜仲、阿胶、丹参、白术、菟丝子、白芍等为主要成分，其中熟地黄归肝、肾经，有滋阴补血、强肾调经的功效[16-17]，《本经逢原》云：“如无所见，乃水亏不能鉴物，皆肾所主之病，非熟地黄不除”。当归是一种常见的中药材，具有调经止痛、活血补血之效，“为血中之要药” 。杜仲味甘、性温，用于调理冲任、补肝肾、强筋骨，《本草求真》中亦有“入肝而补肾，子能令母实也”之说；阿胶的主要成分是驴皮，辅以黄酒、冰糖，主要用于治疗心悸失眠、血虚萎靡，有润燥补血、滋阴强肾的作用。《千金方》中提到，丹参“治妇人经脉不调，或前或后，或多或少”，对痛经、量少、经期异常等具有良好的治疗效果。此外，调经种玉丸还含有淮山药、续断、煅紫石英等多种中药成分，对改善卵巢储备功能，活血化瘀具有良好疗效。有学者在卵巢储备功能下降患者中给予调经种玉丸辅助治疗，有效调节患者激素水平稳定，改善患者临床症状。本研究结果得出，调经种玉丸治疗卵巢储备功能下降，能调节患者激素水平稳定。性激素水平是反映女性卵巢功能的重要指标，对药物治疗效果具有较高的指导价值。促卵泡激素主要由垂体合成、分泌，是一种糖基化蛋白质激素，能够促进卵泡成熟及黄体形成，卵巢功能下降时，促卵泡激素大量分泌；孕酮是一种由卵巢黄体分泌的孕激素，是维持月经周期正常的重要物质；黄体生成素由垂体分泌，与促卵泡激素具有协同作用，能够促进卵巢雌激素分泌；雌激素主要由卵巢分泌，其合成水平随着卵巢功能的变化而波动，由于患者卵巢储备功能下降，雌激素合成、分泌受到较大影响，明显低于正常水平。调经种玉丸从中医辨证角度，整体实施辨证治疗，对调节患者激素水平稳定，改善患者症状发挥重要治疗作用。调经种玉丸能显著降低卵巢储备功能患者相关证候评分，进一步证实调经种玉丸在卵巢储备功能下降患者中具有改善患者临床症状的作用。

综上所述，调经种玉丸治疗肾虚血瘀型卵巢储备功能下降，能够有效改善患者性激素水平、调节月经周期稳定，提高卵巢储备功能。