王 晶，方柯南，孙 洁

河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心(洛阳471000)

小儿肾病综合征(Pediatric nephrotic syndrome,PNS)是仅次于急性肾炎的儿科常见泌尿系统综合病种[1]，由于肾小球滤过膜屏障与电荷屏障受损，使得大量血浆蛋白从尿中排泄，引起一系列病理改变等综合证候群[2]，临床表现为蛋白尿、高血脂症、水肿及低蛋白血症等特征，如若调治不当，最终可能转归进展为肾功能衰竭甚至死亡，对其健康造成严重的威胁[3]。目前，临床以西医糖皮质激素类药物为主的标准激素疗法作为PNS的主要治疗方案[4]，考虑到其病程较长，因此激素治疗必须严格遵循“维持要长”这一基本原则[5]，然而已有大量文献报道此类药物毒副作用明显，长期大量服用易使病情反复与复发，加用免疫抑制剂的临床效果仍受到限制[6]。因此，如何减少PNS治疗中激素用量、减轻激素的副作用、缩短激素疗程、减少复发并提高疗效是研究学者亟待解决的主要难题。中医学近年来在基础实验和临床应用方面均取得长足进步，国内已有较多关于中药用于PNS治疗的文献报道，在患者不同阶段中均有突出疗效，且药物副作用相对较轻[7]，激素分阶段的中药使用方案日臻成熟[8]。防己黄芪汤始载于仲景《金匮要略》，已有学者表明防己黄芪汤可以明显提高PNS患儿临床疗效[9-10]，但对于防己黄芪汤加减对PNS患儿肾功能及凝血系统的影响却鲜有报道。我科自2014年8月至2016年10月期间，在西医常规治疗的基础上采用防己黄芪汤加减治疗PNS获得较好的临床疗效。

资料和方法

1 一般资料 选取我院2014年8月至2016年10月间接受治疗的PNS患儿215例，作为本次研究的对象，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，分别108例、107例。治疗组：男女比例为74∶34，年龄为(5.3±1.2)岁，病程为(5.3±2.5)个月；并发症类型中28例高血压，7例肥胖，13例高血脂症；临床病理诊断类型中40例微小病变型，39例膜性肾病，22例系膜增生性肾小球肾炎，7例局灶节段性肾小球硬化。对照组：男女比例为75∶32，年龄为(5.2±1.3)岁，病程为(5.4±2.7)个月；并发症类型中27例高血压，6例肥胖，14例高血脂症；临床病理诊断类型中41例微小病变型，37例膜性肾病，23例系膜增生性肾小球肾炎，6例局灶节段性肾小球硬化。两组患者以上各基线资料方面均有可比性(P>0.05)。纳入标准：参考《诸福棠实用儿科学》[11]有关标准制定蛋白尿：24 h尿蛋白大于3.5 g；低蛋白血症ALB水平小于30 g/L；水肿明显；高脂血症TC大于5.7 mmol/L；家属同意按照本次研究要求执行。排除标准：继发性肾病综合征者；年龄在2岁以下者；家族遗传史者；资料不全等对疗效评价有影响者。

2 治疗方法

2.1 对照组：研究期间给予优质低蛋白饮食，严格控制水分摄入，嘱咐患者需卧床休息，同时给予西医对症处理支持疗法，在此基础上，给予患者纠正水电解质紊乱呋塞米注射液1 mg/kg静脉注射(国药准字H20055861)，螺内酯1 mg/kg口服，2次/d。若患者白蛋白水平<20 g/L，则应给予抗凝治疗低分子肝素钙注射液(国药准字H20060191)85U/kg，皮下注射，1次/d。给予患者抗血小板聚集双嘧达莫片(国药准字H35020172)5 mg/kg口服治疗，分3次；给予患者降脂治疗辛伐他汀片(国药准字H20073827)0.2 mg/kg口服治疗，1次/d；给予患者减少尿蛋白治疗，卡托普利片(国药准字H42022089)0.3 mg/kg口服治疗，3次/d；给予患者强的松(国药准字H12020123)口服，日剂量为1.5～2.0 mg/kg，分次服用，每日不得超过60 mg，根据尿蛋白是否转阴及时调整服用剂量。

2.2 治疗组：在对照组基础上给予防己黄芪汤加减治疗，方剂组成：防己、茯苓各12 g，黄芪15 g，白术、桂枝各9 g，炙甘草、生姜皮各 6 g，大枣1枚。若患者伴有瘀血则应加益母草20 g、丹参15 g；若患者伴有湿热则应加白花蛇舌草20 g、石韦15 g；若患者伴有明显泡沫尿则应加徐长卿20 g、蝉蜕15 g；若患者伴有头晕则应加天麻10 g；若患者伴有明显四肢冰冷则应加肉桂10 g；若患者伴有明显四肢麻痹则应加地龙10 g；若患者伴有呕吐明显四肢麻痹则应加半夏、藿香各8 g。将药物加水800 ml浸泡20 min，煎煮1 h，弃掉滤渣合并2次滤汁约200 ml，分早晚两次服用，连续治疗4 周后结束。在治疗过程中，嘱患儿健康饮食，忌食油腻、生冷、辛辣食物，严格控制每日食盐摄入量，合理作息，避免劳累，放松心情，防止精神刺激。

3 疗效评价标准 分别于治疗前后测定PNS患儿24 h尿蛋白量、ALB、TC、肾功能指标(包括SCr、BUN、Ccr)与凝血指标(包括PT、APTT)。治疗4 周后对两组患儿进行评估[12]。显效：周身水肿症状完全消失，尿蛋白转阴，连续3 d 24 h 尿蛋白小于0.3 g，血浆ALB大于35 g/L；好转：水肿有所缓解，尿蛋白呈阳性或弱阳性，连续3 d 24 h 尿蛋白介于0.3～2.0 g；无效：水肿症状并未得到改善，尿蛋白阳性，连续3 d 24 h 尿蛋白大于2.0 g。本研究总有效率为显效率加好转率。

结 果

1 两组治疗疗效比较 治疗组和对照组患儿的总有效率分别为92.59%、78.50%，组间比较治疗组明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗疗效比较[例(%)]

2 两组治疗前后的24 h尿蛋白量、ALB、TC比较 24 h尿蛋白量、ALB、TC水平等指标治疗前后比较，治疗前组间比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，治疗组的24 h尿蛋白量、TC水平均明显低于对照组(P<0.05)；ALB水平明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的24 h尿蛋白量、ALB、TC比较

3 两组治疗前后的肾功能指标比较 SCr、BUN、Ccr水平等肾功能指标治疗前后比较，治疗前组间比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，治疗组的SCr、BUN水平均明显低于对照组(P<0.05)；Ccr水平明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后的肾功能指标比较

4 两组治疗前后的凝血指标比较 PT、APTT水平等凝血功能指标治疗前后比较，治疗前组间比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，治疗组的PT、APTT水平均明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后的凝血指标比较(s)

5 两组不良反应比较 研究期间治疗组患儿出现皮下瘀斑3例，对照组出现2例，治疗后均自行缓解；两组不良反应无统计学差异(P>0.05)。

讨 论

PNS是以肾脏病理改变为主的变态反应性疾病，目前认为PNS的病因病机尚不明确，有文献表明PNS与遗传、过敏体质及免疫反应均高度相关[13]，而免疫炎症反应在PNS的发生与病情进展过程中发挥着更重要的角色。药理与临床研究表明糖皮质激素抗炎作用明显，因而是治疗PNS的特效药物，但据文献统计[14]，76%～93%以上激素敏感型肾病仍存在复发现象，且有近一半病例属于频复发，联合应用免疫抑制剂临床效果仍不理想。由于PNS病程较长，因此安全性极高的中药复方在PNS的治疗中发挥着重要作用，而如何将糖皮质激素与复方有效联合应用成为近年来临床学者研究关注的热点。

中医文献中并无PNS相对应之病名，PNS属中医学“水肿”等范畴。迄今为止，历代医家认为本病为肺、脾、肾脏腑功能失调而致。PNS早期病因主要为肺脾两虚，中后期主要在于脾肾虚亏。由于小儿“稚阴稚阳”，先天禀赋不足，常表现为肺、脾、肾三脏俱虚，或因风湿热毒外邪入侵，造成肺之宣降、脾之健运、肾之开阖功能失调，水湿潴留体内，泛滥于肌肤，导致水肿的形成。因此，在整个治疗过程中，健脾益气、利水消肿药物在所必用。防己黄芪汤是仲景《金匮要略》中治疗“水气”病的经典方剂，现代医家多在原方基础上加减化裁而用。本研究所用加味防己黄芪汤中防己苦辛性寒，辛能行散，可祛风除湿，苦寒降泄，能清热利水，善清下焦膀胱湿热；黄芪味甘性温，益气固表、利水消肿力强，是临床“主水肿”的良药，现代临床研究表明[15]黄芪可以通过调节肾小球病变蛋白代谢紊乱，降低蛋白尿而使肾脏肥大得到抑制，以此保护肾功能，同时，黄芪还可以降低血脂，改变血液流变学，改善因血液高凝而致的肾小球纤维化与硬化等损害，促进肾功能使其得到恢复，二者共为方中君药；白术苦甘性温，苦能燥湿，甘温可补中，入脾、胃经，因而是补脾燥湿的效药，脾气健而水湿可利，因此白术又可利水固表止汗，药理研究表明白术可以增强肾上腺皮质功能，抑制电解质重吸收并增加钠、钾、氯离子的排泄，还具有抗凝血作用[16]；茯苓具有健脾渗湿、利水消肿、宁心安神之效，因其甘淡性平，故利水而不伤正气；桂枝辛甘化阳，能缓能补，可通阳化气行水，为临床“蓄水证”常用药，以上三者合黄芪可增强益气固表之效，助防己能祛除水湿，标本兼顾，共为臣药；生姜皮归脾、肺，具有行气利水之效；大枣健脾益胃，补气调营，还可缓和药性，两者辅治可达协同效应；炙甘草具有清热解毒之功效，并能调和方中诸药药效。药味虽少，但药简而效彰，全方配伍益气健脾、利水消肿力专。目前，虽有不少文献表明了防己黄芪汤对PNS患儿疗效满意，但对其PNS患儿肾功能及凝血系统影响国内仍缺少足量报道。因此，本研究笔者就基于防己黄芪汤治疗PNS课题深入报道，旨在为丰富其治疗PNS循证医学依据，结果显示，临床联合防己黄芪汤加减能明显提高PNS疗效，总有效率高达92.59%，明显高于对照组的78.50%。

ALB由肝脏合成，是血清蛋白的主要成分，由于PNS患儿免疫调节机理的紊乱，使得免疫复合物沉积于肾脏，破坏肾小球基底膜滤过膜屏障，导致肾小球滤过率持续升高，ALB随尿排出而出现大量蛋白尿，24 h 尿蛋白升高，同时由于患儿体内脂代谢发生紊乱而使TC异常升高，临床表现为高脂血症[17]。从我们的研究中可以发现，通过治疗，两组患儿ALB明显降低，24 h 尿蛋白与TC显著降低，且治疗组效果明显优于对照组，证实了防己黄芪汤加减可以明显改善PNS患儿临床症状以缓解患儿病情。

目前临床上多以SCr、BUN、Ccr等来估量肾小球滤过率，已有大量文献报道了PNS患儿体内SCr、BUN过度增高，Ccr异常降低，肾功能严重受损[18]。本研究结果显示，两组患儿经治疗后SCr、BUN明显降低，Ccr明显升高，同时治疗组改善效果明显高于对照组，提示了防己黄芪汤加减可以明显改善PNS患儿肾功能，延缓肾小球硬化的进展。

现代医学表明，PNS患儿由于高脂血症，体内凝血因子IX、XI呈低水平表达，纤维蛋白原、红细胞数及血小板聚集率及粘附力显著增高，造成患儿体内抗凝血酶III与抗纤溶酶的活性降低，因此患儿血液多呈高黏、高聚、高凝状态，极易导致患儿肾小球毛细血管内并发微血栓，加重患儿的病情[19-20]。因此，对PNS患儿凝血系统的调节进行积极抗凝可以有效缓解病情。PT、APTT是评价体内凝血系统简便有效的指标，本研究结果显示，两组患儿治疗后的PT、APTT均明显延长，同时治疗组患儿的凝血功能改善效果明显优于对照组，提示了防己黄芪汤加减可以明显抑制血小板聚集，改善患儿体内高凝血状态，以此达到抑制微血栓的形成。

综上，防己黄芪汤加减可以明显缓解PNS患儿临床症状，改善高凝血状态，抑制肾小球毛细血管内微血栓的形成，改善肾功能，延缓肾小球硬化的进展，因此对PNS具有积极的治疗效果。