陈 玫，孟彦辰

(首都医科大学医学人文学院，北京 100069)

随着我国人口老龄化、高龄化趋势的逐步加深，失能、失智老人对长期护理服务的需求也将日益迫切。2012年，全国人大常委会修订了《中华人民共和国老年人权益保护法》，强调“实现老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐……国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。”由此可见，政府进一步加强了养老保障制度的顶层设计。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中指出“探索建立长期护理保险制度”，表明构建长期护理保险制度已被正式提上政府议程。我国于2006年在中国人保开发出第一款长期护理保险产品，并于2012年在青岛成功试点;2016年6月，人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，正式开启了我国长期护理保险制度试点探索的征程。实行试点的15个城市遵循指导意见，并根据地方实际情况，颁布各自的实行办法。但各地无论从覆盖范围、支付条件、筹资体系、服务提供这几个核心方面均存在较大差异。长期护理保险制度的试行办法在我国还较为碎片化、粗浅化。因此，本文将通过对日本长期护理保险制度建立的背景及具体制度设计进行分析，结合我国目前长期护理保险在各试点地区的试行情况，对未来我国长期护理保险制度的构建从立法建议、筹资制度、支付制度、服务提供、相关政策支持等几方面提出相关建议，以期促进我国养老服务体系的完善和发展。

1 相关概念界定

长期护理保险 (Long-Term Care Insurance，以下简称长护险)属于健康保险范畴，最早起源于20世纪70年代的美国。美国健康保险协会 (Health Insurance Association of American，HIAA)将长护险定义为，在一个较长的时间内，持续地为患有慢性病或者功能性损伤的人提供的护理费用补偿。美国人寿管理协会对长护险的定义为：长护险是为由于年老或严重疾病或意外伤害影响，需在家或护理机构接受稳定护理的被保险人，在支付医疗或其他服务费用时进行补偿的一种保险［1］。

2 日本长护险制度分析及启示

我国的文化背景、社会保障结构与日本有诸多相似之处，伴随我国老龄化、高龄化趋势的深入，进一步分析日本长护险制度诞生的背景及制度结构有利于我国长护险制度的完善以及获取相关经验借鉴。

日本长护险制度的诞生是其国家人口老龄化、家庭结构变化、医疗费用上涨以及政府所面临的财政危机等各方面经济社会问题共同作用的结果。据有关学者研究表明，1970-2000年，日本65岁及以上老年人占人口总数7.1%，攀升了16.3%。据2004年日本政府颁布的《高龄社会白皮书》显示，截止2003年10月，日本65岁及以上高龄人口已占日本总人口的19%;到2006年，此比例已增至20.8%。日本老龄人口从占人口总数的7%到20%仅用了30年时间［2］。

2.1 日本长护险制度框架

在日本，40岁以上的国民具备参保条件，其中65岁及以上的国民被称为第一号被保险者，这部分人年龄较高，护理服务需求量较大;而40～65岁的参保国民被认为是第二号被保险者，他们的护理服务需求量较小。日本的长护险体系采用现收现付制，强制缴费，缴费主体包括雇主、政府、参保人三方。财政来源包括向被保险者征收的保险费和公共税收。65岁及以上被保险者缴纳的保险费占到护理保险费用的17%，40～65岁的被保险者缴纳的保险费占到护理保险费用的33%;剩余的50%中由中央政府负担25%，都道府县和市町村各负担12.5%。护理保险承担了总护理费用的90%，剩余的10%由护理服务的使用者支付，并且在疗养院中居住的病人还要自行负担食宿费用。具体内容见表1、表2。

表1 日本保障对象和筹资体系

表2 日本保险支付体系

2.2 需求评估体系

日本长护险需求评估流程为：首先由老年人本人或其家属向市町村护理保险机构或代办处提出申请，由护理管理者根据涉及老年人心理和身体状况的85项评估内容进行初次评估，然后完成调查表，输入计算机，由计算机分析推算出申请者所能获得的服务及时间。由医疗、保健专家组成的“护理认定审查会”对其做出第二次判定，即最终的判定结果，以此为依据判断其所需的护理等级。最后，被保险人及其家属与护理支援人员制定“护理服务使用计划”和“护理预防计划”。在介护开始实施后，每半年都要对被保险者的健康状况进行重新评估，以便重新调整介护等级制定新的介护计划。

2.3 服务提供

日本主要以服务提供为主，现金补贴为辅，重视预防性服务，旨在提高轻度失能老年人的生活质量，切实满足老年人的日常需求［3］。日本长护险服务提供内容主要包括“要支援”两级和“要护理”五级。根据需求评估体系做出的判定，每一级护理等级对应相应的护理服务内容和所需护理程度。支付项目上，主要包括护理给付、护理预防给付、高额护理 (预防)给付、特定入所者护理 (预防)给付、高额医疗合算护理 (预防)给付和市町村特别给付6种。此外，按类型划分又可分为居家服务、社区服务、机构服务3类。值得一提的是，日本长护险服务内容里包含了大量预防类护理服务，从源头上减少了参保者的医疗费用。目前，护理服务给付项共23种，如居家护理服务中的上门介护、上门看护、洗浴;社区介护中的夜间上门看护、痴呆日托护理;机构介护中的养老院护理等;护理预防服务给付项共15种主要包括护理预防康复介护、上门介护、护理预防型居家疗养管理指导等［4］。

3 国内试点城市的制度分析

2016年6月，人社部印发《关于开展长护险制度试点的指导意见》，正式开启了我国长护险制度建设的征程。 《意见》确定了包括青岛、南通、苏州、成都等15个城市作为国家级试点，同时，把吉林和山东两个省作为重点联系省份，组织开展有关试点工作。北京市的海淀区和石景山区也分别在2016年与2017年开始了长护险的试点。

3.1 保障对象

人力资源和社会保障部印发的《指导意见》规定，长护险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，但并未对何为“长期失能”这一概念做标准界定。目前，根据15个试点城市所颁布的长护险实行办法来看，保障对象主要分为三大类：①凡是参加了城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，如青岛、荆门等;②参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参保人员，如长春等;③只有参加了城镇职工基本医疗保险的人员，如成都、广州等。

3.2 需求评估体系

一套科学、有效的需求评估体系是合理分配利用好有限资源的前提，也是被保障对象获得赔付的依据，以此来确定所获服务的类别、数量、缴纳的费用、报销比例等。目前我国尚未建立一套完整统一的需求评估体系，各试点地区的做法也是五花八门。从需求评估依据来看;主要是Barthel评分量表，但此量表仅从运动方面评估失能程度，缺乏认知方面内容的评估。2013年国家民政局发布《老年人能力评估》，与Barthel评分量表不同的是该标准结合了老人的精神状况、感知觉与沟通、社会参与等内容，评估内容较为全面该标准可以作为老年人的失能程度判定标准，亦可作为政府较为权威的养老服务标准。从需求评估机构来看，主要是由签订协议的定点护理机构、养老机构负责这部分内容，也有商业保险经办公司、市劳动鉴定委员会进行需求评估审核。上海市对评估员资质和职称及相关工作经验等做出了要求，但大部分城市并没有对需求评估者的资质做出明确具体的规定。

3.3 筹资体系

各试点城市遵照指导意见“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合当地的社会经济发展水平、护理成本等确定各自的筹资方式与筹资标准。从现有试点城市的方案来看，筹资渠道主要有医疗保险基金、政府财政补助、个人缴费、企业缴费、福彩公益金5个方面［5］，但各试点城市在各方具体承担比例上存在一定差异。筹资方式主要有定额筹资、比例筹资、混合筹资这3种筹资方式，3种筹资方式各有千秋。定额筹资即所有参保人员不分类别，每年每人一律缴纳一定的费用，主要包括安庆、广州、南通、上饶等地。比例筹资即所有参保人员以个人工资总额、居民人均可支配收入或是居民社会医疗保险费筹资总额为基数，按照一定的比例确定筹资标准，如承德、青岛、苏州等地。混合筹资即不同参保人员按照不同参保标准划分标准进行筹资。在筹资水平上各地也是大有不同，即使是定额筹资，各地的筹资水平也有着很大差距。如安庆市每人每年只需缴纳30块钱，而重庆市每人每年却需缴纳150块钱［6-13］。

3.4 服务提供

目前主要的3种护理形式是居家护理、机构护理及社区护理。在15个试点城市中，护理内容并未详细列出，但绝大多数都包含医疗护理，一些城市也包含基本生活照料。就服务保障内容范围来说，主要有3个层次：第一层就只是针对护理费用进行补偿，如承德、石河子等地;第二层主要包括床位、治疗、药品、耗材及设备使用等费用，如成都、青岛等地;第三层涵盖的范围最广，除药品及治疗费外，床位费、护理费、耗材费、设备费等均可纳入支付范围。主要包括广州、苏州、安庆等地［14］。从各试点地区颁布的试行办法来看也是千差万别，单就报销比例来说，有按天计算付费的，如宁波;有按月计算的，如安庆、南通的居家护理服务;有设置封顶线的，如广州、荆门;有没设置起付线的，如青岛、长春;有按职工医保报销比例居民医保报销比例给付的，如长春，报销比例从40%～90%不等。总的来说，各地保障和支付水平的不同，实际上反映的是各地筹资水平、和当地经济社会发展情况的不同［6-13］。

4 讨论及建议

中国与日本一衣带水，受儒家思想影响，在文化背景、历史背景、社会保障结构、老龄化背景等方面有一定的相似性，但中国未富先老、未城市化先老、地方经济文化水平差异大、护理人员和机构质量参次不齐的现状导致我国不能完全照搬日本的长护险制度。为实现我国长护险制度的可持续性，我国应尽早建立一套科学完备的长护险制度。

4.1 立法先行，为长期护理保障体系打下制度基础

通过对日本长护险制度出台的背景、内容设计等方面的梳理，可以看出，日本已经专门立法，以立法先导，于2000年颁布了《护理保险制度》。我国社会保障立法缺失，仅2011年颁布了《社会保险法》，但并未对我国社会保险筹资、运作方式等具体内容形成完善的法律规范。另一方面，从中央层面看，国务院近年来针对我国社会保障、养老服务体系颁布的多为“决定” “通知”等文件，地方颁布的多是“办法”“通知”，法律效力较低，缺乏权威性。我国应尽早明确建立何种性质的长护险，通过立法明确长护险的目标定位、制度架构等基本问题，为长期护理保障体系发展打下牢固的制度基础。

4.2 落实资金来源，形成稳定的筹资体系

形成稳定的资金来源是长护险制度可持续化发展的关键。由于我国各省份地区经济发展差异较大，各地政府财力不一，很难形成全国统一性的筹资标准。各地在建立长护险筹资体系的同时应因地制宜形成多样化的筹资渠道，保证资金充足，维持长护险运行的可持续性。同时应注意商业性长护险和社会性长护险的协同发展问题、实物给付和现金给付的合理配置等问题。从日本长护险制度可以看出，日本保费缴纳水平“有高有低”，满足了不同层次、不同风险层面有需要的人群。但日本长护险由政府、个人两方共同集资，且个人缴费水平占保险支出的一半，其中33%来自于40～64岁的人群，17%来自65岁以上的人群［15］，个人负担太重，不适合我国社会保障模式。有日本学者表明，引入长护险减少了日本家庭与残疾家庭成员的福利损失［16］，但随着被保险者人数尤其是受益于居家护理人口不断增多，长护险给付额逐年增加，长护险的筹资问题日益严峻，长护险的可持续发展将受到严重的考验

4.3 建立科学合理的需求评估体系

科学合理的需求评估体系是合理利用资源的前提，也是界定老年人所需服务数量及失能程度、付费水平的依据。日本长护险制度有诸多值得我国学习借鉴的地方。就需求评估体系而言，其评估内容不仅只涉及身体状况，还包括心理及社交状态，且多达85项具体项目;评估过程不只是简单的填表问答，在评估过程中，有计算机做辅助性、科学性的分析，在初次测算需求时间的基础上会进一步对其进行专业、合理的判断;评估机构、人员具备有医学、护理、社会工作等学科基础，并有充足的工作经验。我国虽在2011年出台了《老年人社会福利机构基本规范》，将护理划分为自理、介助和介护3个等级，但该规范没有进一步明确护理服务的具体标准，也没有发布针对我国失能、失智老年人所需护理服务种类的护理标准。因此，为进一步完善我国养老服务体系，建立健全长护险制度，我国应建立一套适合我国老年人护理需求水平的科学完备的需求评估体系。

4.4 重视预防，防治结合

日本通过介护保险改革加大了对预防服务事业的支出。有数据表明，2000年日本预防服务支出额为842亿日元，而2014年已经增长到了5066亿日元，14年间增长了5倍多，年均增长率达13.3%，预防服务支出的增长速度远远高于护理服务支出［17］。在老龄化趋势加重、慢性病患病率增高、医疗费用居高不下的现状下，我国政府必须考虑到长护险如何可持续发展的问题。笔者认为，国家应重视在长护险中的预防护理服务，加大对预防卫生事业的投资，实现“事前控制”。同时，应加大预防护理服务的宣传，设置相关配套服务设施，在长期护理服务项目设计上增加预防服务种类。

4.5 强化政策支持，推动长护险体系的不断完善

在建立长护险制度的基础上，还应对相关的保险公司和承担单位进行一定的资金支持。如德国通过取消带薪休假对雇主提供补贴，我国也可通过相关税收政策对长护险的资金筹集进行调整，对购买长护险的相关单位和个人给予营业税和个人所得税等方面的优惠等政策。对保险公司也应采取相应的政策制度，鼓励其创新高质量的长期护理设计，不断提高我国长护险的保障水平。