付英杰，王 健，孟 彦，俞乐欣，闫卫华，孔悦佳

(1.山东大学医药卫生管理学院国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室，山东 济南 250012;2.山东大学第二医院，山东 济南 250033)

薪酬是公立医院医务人员的主要经济来源，是其生存和发展的重要保障和价值体现［1］。公立医院薪酬制度不仅会直接影响其医务人员的稳定性、工作积极性、合作态度及专业选择等问题，还会对卫生资源分布、卫生费用水平与成本控制及医疗服务价格、利用与质量产生重要影响［2］。随着我国公立医院改革进入攻坚克难的“深水区”，公立医院薪酬制度改革越来越成为当前医改的聚焦点。为贯彻落实党的十八大和十八届三中、五中全会关于研究建立适应行业特点的公立医院薪酬制度精神，落实全国卫生与健康大会的有关要求，2017年1月24日，人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生计生委和国家中医药管理局联合发布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》(人社部发〔2017〕10号) (以下简称《薪酬试点意见》)，标志着公立医院薪酬制度改革试点工作正式启动。2018年8月20日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》 (国办发〔2018〕83号) (以下简称《深化医改2018下半年重点工作》)，明确要求及时总结公立医院薪酬制度改革试点经验，推动建立符合行业特点的薪酬制度。本研究主要涉及以下2个方面：一是选取了不同卫生体制下的具有代表性的几个国家，比较分析了其薪酬制度特点;二是比较分析国内薪酬制度改革典型地区试点现状，总结其经验。在此基础上，总结国内外的差异，针对性的提出改革建议，为今后公立医院薪酬制度改革顺利进行提供借鉴和参考。

1 国外公立医院薪酬制度比较

薪酬制度不但包括薪酬水平、薪酬结构、薪酬分配要素和薪酬支付方式，还包括管理者薪酬和激励方式等。本文主要从以上6个方面，分析比较不同卫生体制 下 的 美 国［3-5］、英 国［6-8］、澳 大 利 亚［9，10］、德国［11］、法国［12，13］和日本［14］公立医院的薪酬制度特点，对我国公立医院薪酬制度改革具有一定的借鉴意义。由表1可以看出，各个国家公立医院薪酬制度不尽相同，但都相对稳定，且具有明确的薪酬标准和健全的薪酬激励机制。医院管理者多实施年薪制，医务人员的薪酬水平较高且不与业务收入挂钩。国际上医务人员的薪酬结构大多是混合型的，除直接和间接经济薪酬外，还注重非经济性薪酬。

2 我国典型地区公立医院薪酬制度改革现状比较

根据《薪酬试点意见》要求，上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏11个综合医改试点省份，自2017年1月24日起进行了为期1年的改革试点工作。由表2可以看出，试点地区公立医院薪酬制度改革初见成效。第一，薪酬结构在原有基础上有所突破，开始探索编外人员年薪制，项目工资突破总额控制。第二，薪酬水平有所提高，且明确规定了薪酬水平和提高标准。第三，限定公立医院负责人的薪酬水平，逐步探索公立医院院长年薪制。第四，公立医院分配自主权有所提升，在工资总额限定范围内进行自主分配。第五，建立了科学合理的薪酬考核评价机制，引入平衡计分卡法(BSC)、RBRVS分配制度，有条件的地区还引入了第三方评估［15］。第六，试点地区经费来源变化不大，主要依靠原有经费来源，部分地区根据经济发展情况调整了公立医院的经费来源。

表1 国外公立医院薪酬制度比较

表2 我国典型地区公立医院薪酬制度改革现状比较

3 国内外公立医院薪酬制度比较分析

3.1 薪酬结构及水平

国际上公立医院医生的薪酬结构一般是混合型的，除占主要部分的基本薪酬外，还使用各种津贴、奖金、加班费等经济性薪酬和其他形式的非经济性薪酬来增加岗位吸引力［1］。且薪酬水平远高于社会平均水平，医生的薪酬和其工作职责、效益、服务质量及数量、病人的满意度等指标直接挂钩，不受医院业务收入和效益的影响。而我国公立医院医生的薪酬水平与社会平均水平的比值远低于其他国家，主要由基本工资和奖金组成，固定薪酬部分占比偏低，且大多数医院医生的工资还与医疗收入挂钩［15］。

3.2 薪酬支付方式及经费来源

工资制是国外公立医院医生薪酬的主要支付方式，其他方式作为工资制的补充。医疗服务系统由市场主导的美国，大多数公立医院拥有设定医生薪酬水平的自主权，退伍军人医院直接实行联邦工资制［15］;政府主导的英国、法国和日本，公立医院医生属于国家公务员，实行工资制;德国和澳大利亚公立医院医生实行年薪制。此外，澳大利亚、德国、英国和法国允许公立医院医生有私人业务并实行按项目付费［2，23］。资金来源主要是国家财政资金和保险资金［24］。在我国公立医院医生薪酬支付方式和补偿机制均采用按项目付费，薪酬支出主要来源于业务收入，且医生多点执业制度没有得到有效推广，导致公立医院缺乏约束医生行为和控制医疗费用的动机［2］。值得注意的是，在经费来源上部分典型地区根据自身经济发展情况和对公立医院改革的重视程度调整了经费来源渠道和水平［15］。三明市医务人员薪酬全部来自服务性收入，不再将药品耗材、检查收入及财政投入纳入其中;江苏省和上海市基本来源于现有经费的自筹;成都市财政投入占1.6%，主要来源于自筹经费。

3.3 薪酬激励方式

公立医院薪酬由经济性薪酬和非经济性薪酬两部分组成［1］。国外公立医院在重视经济性薪酬激励的基础上，还重视非经济性薪酬的激励作用。非经济性薪酬主要包括提拔和晋升、赞扬与鼓励、稳定的工作环境、挑战性的工作和学习机会、带薪休假、保险等多种形式［1，2］，如美国和英国公立医院医生都可以享受带薪休假［23］。此外，美国公立医院还重视文化建设，较为注重医务人员对平衡生活方式的追求及职业训练和职工参与意识的培养;日本比较重视员工的生活保障水平［14］。而我国公立医院薪酬一般是指工资、奖金、津贴等经济性薪酬，通过不同的考核方式对员工进行激励，在员工福利、带薪休假等非经济性薪酬方面的重视程度较低，制度方面也不够完善。

3.4 管理者薪酬

医院管理者的管理技能、资源利用效率和组织领导能力是其职业回报的重要基础［7］。国际上，医院管理者的薪酬大多实行年薪制，总体薪酬水平较高，主要由基本薪酬、绩效薪酬和长期激励等构成，管理者人均年收入比普通员工高达几十倍。其中，基本薪酬所占比例在50%左右。此外，重视对医院管理者的长期激励，在美国医院管理者的薪酬结构中，长期激励占比高达60%。我国公立医院薪酬制度改革试点地区也对管理者薪酬进行了积极探索，年薪控制在单位人均收入水平的1.5～3倍。其中，三明市主要采取定量和定性、年度和日常考核相结合的方式，从医院服务评价、办医方向、医院管理及发展等方面进行全面考核，最终薪酬根据考核结果由财政资金支付［19］。

4 启示与建议

综上所述，我国公立医院医生薪酬制度经过近几年的试点改革初见成效，但在薪酬水平、激励机制等方面仍与国外公立医院有较大差距。根据国外公立医院薪酬制度的特点和我国公立医院实际情况，提出以下几点建议：

第一，制定符合医生职业特点的薪酬水平和薪酬结构，提高固定薪酬所占比例。与其他国家相比，我国医务人员工作负荷较重［23］。不管从薪酬分配的公平性还是从尊重人才等方面，都应借鉴国际经验提高公立医院医务人员薪酬水平，调整其薪酬结构，大力提高基本工资所占比重，奖金只能作为基本工资的补充。

第二，逐渐提高公立医院分配自主权，落实医生多点执业政策。鼓励公立医院医生多点执业，实现其在不同级别、不同类型医疗机构的流动执业状态［24］，既能有效提高公立医院医生的薪酬水平，又能有效推进分级诊疗和双向转诊等工作的落实。同时，提高医院自主权，分类制定人事薪酬制度。

第三，积极探索薪金制，鼓励公立医院实行院长年薪制。一方面，从国外经验来看，薪金制可以从制度和操作上彻底实现医务人员个人收入与医院收入脱钩［25］。因此，医务人员薪金制是未来我国公立医院薪酬制度改革的主要方向之一;另一方面，实行院长年薪制，其薪酬水平不受医院总体薪酬水平的限制，可以更好的吸引和留住公立医院院长，还可调动他们的工作积极性、主动性和创造性［7］。与此同时，公立医院院长年薪制的实施需要相关部门及政策的支持和监管。

第四，注重经济性激励的基础上，适当增加非经济性激励。非经济性薪酬既能体现出“以人为本”的管理理念，又能有效激发员工的积极性和职业认同感［23］。应借鉴国际经验，在满足医务人员生理需求和安全需求的基础上，提升其需求层次，适当增加公立医院医务人员的非经济性薪酬。注重医院自身文化建设，优化医生执业环境，逐步实现带薪休假、餐饮补贴等。