卢 露，王亚丽，辛育恒，张 娇，左 姣，陈 任，郝 超，于明珠，徐天强，李程跃，徐凌忠，4

(1.山东大学公共卫生学院，山东 济南 250012;2.山东大学卫生经济实验与公共政策研究中心，山东 济南 250012;3.复旦大学卫生发展战略研究中心，上海 200032;4.健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海 200032;5.安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032;6.常州市疾病预防控制中心，江苏 常州 213003;7.中国健康促进与教育协会疾病预防控制分会，上海 201821;8.上海卫生和计划生育委员会监督所，上海 200031)

随着社会环境和人口特征的不断变化，传染病的发病率和死亡率呈现不同流行态势，传染病依然是我国居民重要的健康危害疾病［1-3］。世界历史发展经验证明：在衣食住行用基本生活需要满足之后，健康需要已成为现代社会最重要需要［4，5］。政府作为为公众提供公共服务的权威组织［6］，在向公众提供服务时需坚持动态原则［7］，应根据公众健康需要适时动态调整相应功能，提供适宜服务，最大程度满足公众需要［8］。目前已有文献多从广义上或者理论上探讨健康需要本身［9，10］，尚未发现量化研究根据公众健康需要动态调整传染病目标的作用。本文旨在比较沪陕两地根据公众需要动态调整传染病目标程度的异同，分析其与传染病发病率间的关系，明确根据公众需要动态调整传染病目标的重要性。

1 资料与方法

1.1 传染病领域相关问题的界定

项目组前期以两类错误控制在1%进行系统抽样，借鉴边界分析思路并结合多重论证，在确保问题代表性和分析可信度基础上，穷尽了目前政府应关注的公共卫生体系11个领域、48个类型和222个问题［11，12］。其中传染病领域包括常见传染病、疫苗可预防传染病、新发传染病、医源性感染和其他传染病5个类型以及艾滋病、病毒性肝炎、结核、鼠疫等52个问题。

1.2 资料来源

本研究以卫生系统宏观模型［13，14］作为理论指导方法，通过比较沪陕两地发布最权威报告前后，围绕传染病问题发布的所有政策文件提及的目标数量和敏感指标数量来判断目标的动态调整情况。政策文件通过普查的方式系统收集政府、卫生行政部门、主要保障部门、专业机构等的官方网站公开发布的与传染病相关的所有法律、法规、规范性文件，对以上资料进行文本分析。通过摘录“权威报告名称”“发布时间”等字段明确权威报告的内容，以及政策文件中“目标”“目的”“宗旨”“发展方向”等字段归纳整理出政策文件提及的目标数量和敏感指标数量。

上海市2000-2017年传染病发病率数据来自于上海市卫计委网站［15］，陕西省2000-2017年传染病发病率数据来自陕西省统计局网站［16］。

为确保数据收集和摘录的一致性，课题组采用不同成员分别阅读和摘录同一批公开信息资料的方式进行重复测量，沪陕两地的重测信度均为0.937，表明收集的资料可信度高。

1.3 量化方法

本文参照项目组平行研究《健康需要对京沪妇女保健目标动态调整影响》［17］中提出的量化方法对传染病目标动态调整程度进行量化。首先，判断沪陕发布最权威报告前后，围绕某一传染病问题设置的目标数量和敏感指标数量的变化情况，得到单一问题的目标动态调整程度;再根据问题-类型-领域的关系［11，12］，将各问题目标动态调整程度平均加权得到常见传染病等5个类型上目标动态调整程度;在此基础上，结合不同类型的权重，加权算出传染病领域整体目标动态调整程度。

1.4 分析方法

所有资料使用EXCEL 2016进行摘录、整理并建立数据库，运用统计软件SPSS 19.0进行统计分析。比较分析沪陕两地根据公众健康需要动态调整传染病目标的差异;利用Spearman相关分析和线性回归，分析两地传染病目标动态调整程度与传染病发病率的关系

2 结果

2.1 沪陕两地传染病目标动态调整的程度与传染病发病率的变化趋势

从常见传染病来看，上海市自2005年起在权威报告发布后，其目标数和敏感指标数每年均有所调整，动态调整程度在4.5%～22.0%;而陕西省自2003年起在权威报告发布后，其目标数和敏感指标数每年都有所调整，动态调整程度为5.1%～50.8%。提示陕西省略早于上海市重视常见传染病的目标动态调整，且陕西省针对常见传染病目标动态调整的程度略高于上海市。

从疫苗可预防传染病来看，上海市除2000-2004年未在权威报告发布后调整目标和敏感指标数外，其余年份均有所调整，目标的动态调整程度在3.1%～25.7%，较常见传染病的目标动态调整程度的差异不大。而陕西省仅2000-2002年和2008年未在权威报告发布后调整目标和敏感指标数，目标的动态调整程度为8.8%～50.9%，提示陕西省针对可疫苗预防传染病的目动态调整程度略高于上海市。

从新发传染病来看，上海市2000-2004年及2008年未在权威报告发布后调整目标和敏感指标数，其余年份目标的动态调整程度在2.7%～14.8%，较常见传染病和疫苗可预防传染病均有所下降;而陕西省2000-2006年及2009年未在权威报告发布后调整目标和敏感指标数，其余年份目标的动态调整程度在5.4%～48.7%，提示陕西省针对新发传染病的目标动态调整程度也略高于上海市。

从医源性感染和其他传染病来看，上海市除2014和2015年在权威报告发布后调整了其他传染病的目标和敏感指标数外，未对医源性感染的目标和敏感指标数有所调整;而陕西省对其他传染病和医源性感染的目标和敏感指标数均未有所调整，说明沪陕两地对这两种类型的传染病防控工作关注不够，需要引起重视。

从传染病领域整体来看，上海市和陕西省的目标动态调整程度总体上均呈现波动上升的趋势，其中上海市目标的动态调整程度在4.0%～17.9%，且于2017年达到最大值17.9%，表明上海市根据公众健康需要对传染病目标的动态调整程度不高，提示上海市传染病目标调整存在不足，仍需进一步提升。而陕西省目标的动态调整程度为3.0%～40.8%，在2012年达到目标动态调整程度的最大值40.8%，之后有所下降，2017年降至26.6%，提示陕西省传染病目标的动态调整程度略高于上海市，但仍有很大的提升空间。

沪陕两地传染病发病率情况如表1所示，两地传染病发病率均呈现波动下降的趋势。沪陕两地根据公众健康需要对传染病目标的动态调整程度与传染病发病率之间的关系见图1。

2.2 沪陕两地根据公众健康需要对目标的动态调整程度与传染病发病率间的关系分析

由表2的相关分析结果可见，沪陕两地根据公众健康需要目标的动态调整程度与传染病发病率间均呈显著负相关性 (上海市相关系数为-0.714，P＜0.01;陕西省相关系数为-0.487，P＜0.05)。表3的拟回归方程结果显示，上海市传染病目标的动态调整程度对传染病发病率变化的解释程度为52.2% (R2=0.522，P＜0.001)，陕西省传染病目标的动态调整程度对传染病发病率变化的解释程度为17.6% (R2=0.176，P＜0.05)。提示沪陕两地根据公众健康需要目标的动态调整程度均对传染病的发病率产生了一定的影响，且上海市的影响作用大于陕西省。

表1 沪陕两地根据公众健康需要对目标的动态调整程度及传染病发病率变化趋势

图1 沪陕传染病发病率与传染病目标动态调整程度趋势图

表2 沪陕两地根据公众健康需要动态调整目标的程度与传染病发病率的相关性分析

表3 沪陕两地根据公众健康需要动态调整目标的程度与传染病发病率的线性回归分析

3 讨论

3.1 沪陕两地传染病目标动态调整的程度均呈波动上升趋势

公众的健康需求是政府提供公共卫生服务的依据，政府应在掌握公众需求的基础上对其提供的公共服务进行调整，才能达到公共服务供给社会效益的最大化［18］。本研究结果显示沪陕两地传染病目标的动态调整程度均由2000年的0.0%分别提升到2017年的17.9%和26.6%。沪陕两地在识别公众健康需要的基础上，根据其健康需要，适宜地调整传染病的目标，提供相应的卫生服务，对传染病发病率的下降起到了一定的促进作用，对提升传染病防控效果具有重大意义。此外，关于目标动态调整的量化研究已在妇女保健领域得到了验证［17］，表明该指标同样适用于评价传染病防控工作的效果。

3.2 上海市根据公众健康需要动态调整传染病目标对传染病防控工作的推动作用已初步体现

本研究结果显示，在上海市传染病目标动态调整程度不断提高的过程中，传染病发病率呈现逐步下降的趋势，二者间呈显著的负相关关系，且目标动态调整程度对传染病发病率下降的解释程度为55.0%，提示上海市根据公众健康需要动态调整目标发挥了一定的作用。依据卫生系统宏观模型理论［13，14］，公众需要动态调整的程度处于外部子模，如果能根据公众需要适宜地动态调整目标，则必然会对社会环境、自然因素产生影响，进一步会影响体系内部法律法规、资源配置、功能服务等，进而推进机制的落实、服务的提供等，综合作用下最终带来传染病发病率的下降。项目组研究［8］发现：2000-2017年，随着上海市传染病目标调整的程度呈现波动上升的趋势，资源配置的适宜程度从18.4%提升至50.5%;功能服务的健全程度也从52.80%提升到了74.60%，进而带动了传染病防控工作效果的提升，这表明上述相关分析是可信的。

3.3 陕西省传染病目标动态调整程度对传染病防控工作的推动作用不及上海市

理论上，目标动态调整的程度对各要素的影响程度越大，其带来健康结果的改变也就越明显，两者的相关性就应当越密切。本研究结果显示，陕西省根据公众健康需要动态调整传染病目标的程度略高于上海市，但其对传染病发病率变化的影响程度低于上海市，而传染病发病率高于上海市，提示陕西省传染病目标动态调整程度在对自然因素的把控、对服务的提供等方面发挥的作用不如上海市，导致传染病发病率高于上海市。项目组平行研究［8］结果显示，2017年沪陕两地把控自然因素影响公众健康的程度分别为18.68%、17.58%，功能服务的健全程度分别为74.60%、38.7%，以上因素陕西省均低于上海市，这也佐证了上述分析是可信的。

4 建议

综上所述，尽管沪陕两地传染病目标动态调整程度均在不断提升，但仍处于较低水平，对传染病防控工作效果的推动作用也都有待进一步提高。针对上述问题，提出以下建议：

一是沪陕两地应充分利用传染病信息系统，及时连续地发布传染病问题的权威报告，提高准确识别公众健康需要的能力，在此基础上根据公众的健康需要，提升动态调整相应的传染病目标的程度，为公众提供相应的卫生服务。

二是沪陕两地还应继续加强对自然因素的把控程度、传染病资源配置的适宜程度、功能服务的健全程度等，促进健康结果的改善如发病率的下降，进而发挥对传染病防控工作的推动作用。