刘许欢，向 前，陈林巍

(南方医科大学南方医院，广东 广州 510515)

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗［1］。其目的是扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡的问题。该制度从2006年初步规划至今，已开展近11年，但效果不太明显。根据《分级诊疗试点工作考核评价指标》中“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%”的要求，2016年我国仅3个省份可以达标［2］。本文将从经济学视角出发，分析分级诊疗推进缓慢的原因，为分级诊疗制度的顺利推进提供参考。

1 分级诊疗的经济学分析

供需理论是经济学原理的基本理论之一：若要评价一项市场政策的效果，首先要综合评估其对市场上供给方与需求方的影响［3］。相较于以往研究注重于对分级诊疗政策对市场上单侧 (供给侧或需求侧)进行分析，本研究综合了供给与需求两方面的因素展开综合评估，见图1。

图1 从供给与需求角度对分级诊疗推进缓慢的分析

2 分级诊疗供给分析

2.1 基层医疗机构缺乏市场竞争力

首先，由于高等级医院的临床经验积累、待遇、职业发展都优于基层医疗机构，更能吸引医生前来应聘。但由于岗位有限，形成了供过于求、竞争激烈、优胜劣汰的局面。这使得“高等级医院医生水平较高，基层医疗机构医生水平较低”的社会信念进一步加强，削弱了居民前往基层医疗机构就医的愿望。其次，相较于高等级医院，社区医疗机构的药物品种较少，患者首诊或下转至基层医疗机构后可能出现无药可开的情况。以北京市某大型三级医院为例，其药物品种有1400余种，而医联体体系内的社区医疗机构由于受到基本药物目录的约束，药物品种仅有500余种［4］。

最后，优质医疗资源持续流入高等级医院亦是导致基层医疗机构缺乏市场竞争力的重要原因之一。从静态数据看，基层医疗机构数远高于医院数量。然而，医院不论床位数还是卫生技术人员数量远高于基层医疗机构，见表1［5］。2016年基层机构数占医疗卫生机构总数的93.6%，医院占比为2.8%。然而数量占比只有2.8%的医院承担了40.08%的普通门诊服务［5］。从动态数据看，医院医疗资源的增长明显快于基层机构：2014-2016年，卫技人员、床位数、医院机构数增长率分别为14.62%、16.43%和11.65%，均远大于基层医疗机构增长率的5.62%、4.73%和0.59%［5］。同一区域的医疗机构分为不同级别，优质医疗资源持续流入高等级医院。随着近年来我国居民收入水平的显著提高与医保体系的不断完善，患者必然携带其越来越强的消费能力前往高等级医院就诊，导致高等级医院的收入与绩效水平不断提高，增强了高水平医院的人才吸引力。这又使得优秀医生进一步向高等级医院集中，高等级医院的品牌效应与口碑不断强化，导致高等级医院与基层医疗机构的两极分化愈发严重

表1 2014-2016年我国医院和基层医疗机构卫生资源配置情况

2.2 医保引导患者和基层首诊效果有限

从各地实践来看，医保引导分级诊疗主要通过差异化报销和首诊制实现。然而，相关研究表明，医保差异化政策在引导分级诊疗方面起到的作用甚微［6］。医保差异化政策试图以经济利益为动因引导患者前往基层医疗机构，然而有相当一部分患者将自身的健康状况摆在首位而非经济利益，即便疾病经济负担较大，患者仍然可能选择前往水平较高的高等级医院就诊。其次，随着近年来居民支付能力普遍提高，患者有可能直接放弃医保报销，全额自费去有保障的高等级医院看病;另一部分患者可能在社区服务中心拿转诊单到医院看病，首诊、转诊沦为形式。

2.3 现有政策无法有效限制公立医院快速扩张

公立医院是构成高等级医院的主体，在提供医疗服务方面扮演着举足轻重的地位。我国超过85%的医疗服务由公立机构提供［7］。由于卫生资源具有稀缺性，公立医院的快速扩张意味着其将掌握更多的卫生资源，强化竞争力。根据罗默法则“只要有病床，就有人来住”，在一定时期内且市场上住院患者数量相对固定的前提下，公立医院能凭借其众多的床位数吸引大量的患者［8］。这意味着基层医疗机构所能获得的卫生资源与患者就相对减少，其市场竞争力更加难以与公立医院匹配，导致“强者愈强，弱者愈弱”，基层医疗机构的生存空间被进一步压缩。2014年6月，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求各地严格控制公立医院床位审批、设备采购，严禁公立医院举债。然而，该办法是否可行仍亟待讨论：第一，大型公立医院财力充足，不需要财政投入亦可自行扩张。第二，对地方而言，只要公立医院不占用过多的财政投入，其扩张是地方政府的政绩，因此缺乏管控的积极性。

2.4 医联体的构建不够紧密

医联体是国家推进分级诊疗的重要手段之一［9］。虽然全国多个地区已经开展构建医联体体系的尝试，但在实质上不同医疗机构间仍存在竞争关系。倘若大型医院将大量普通患者下转至基层医疗机构，势必减少医院的工作量，进而影响医院的收入和医生的绩效水平，这是每一位医院管理者所不愿意看到的现象。如何有效处理好大型医院的“既得利益”，是构建医联体亟待解决的问题。

3 分级诊疗需求分析

3.1 医疗服务属于刚需产品

医疗服务属于刚需产品。医疗服务需求总体缺乏弹性，国外研究显示大多数医疗服务需求弹性系数绝对值在0.2～0.7［8］。根据经济学原理，市场上的需求受到买方的需要与购买力两种因素影响，当两种因素同时满足时方能形成市场需求。需要是买方的主观购买意愿，不受支付能力影响;购买力即为支付能力。随着人民健康意识的提高，以及习近平总书记“健康中国”概念的提出，居民从自身主观意愿上对优质医疗服务和健康的需要愈发强烈。

3.2 居民可支配收入普遍提高

近年来我国居民购买力显著提高，而医疗服务价格相对稳定，让更多患者有能力选择收费较高的医疗服务项目。2005-2015年，我国城镇居民人均可支配收入由1.04万元上涨至3.11万元;农村居民人均纯收入由0.32万元上升至1.07万元［10］。购买力的提高进一步将潜在的卫生服务需要转化为显性的卫生服务需求。另外，有相关研究表明，收入水平较高地区对医疗服务价格与医保补偿比率变化的敏感性较低，收入水平较低地区对医疗服务价格与医保补偿比率变化的敏感性较高［11］。这在一定程度上说明，医保差异化政策作为引导患者分流、实现分级诊疗的重要手段，能够在引导低收入患者方面发挥较大的效果，而在引导高收入患者方面收效甚微。总体而言，单纯依靠医保差异化报销政策能在一定程度上促进患者有序就诊，但成效有限。

3.3 居民养成了较为固定的就诊习惯

“小病去社区、大病进医院、康复回社区”，这是分级诊疗的理想状态。然而，患者在推行分级诊疗前已形成了在高等级医院的就诊习惯，一时间难以转变［12］。另外，仍有大量居民对分级诊疗制度不了解：①根据某地三甲医院门诊抽样调查结果显示，30.8%的调查对象知晓分级诊疗模式 (总样本量为779名患者)［13］;②北京的抽样调查结果显示，54.48%的调查对象知晓分级诊疗模式 (总样本量为431名患者)［14］;③上海41.87%的受调查居民知晓分级诊疗模式 (总样本量为898名患者)［15］;④广州26.5%的受调查居民知晓分级诊疗模式 (总样本量为616名患者)［16］。对分级诊疗的知晓程度较低，是直接导致许多患者没有进入基层医疗机构进行“基层首诊”的重要原因。

4 政策建议

4.1 从供给角度

4.1.1 培养、吸引人才，提升基层医疗机构竞争力

推进分级诊疗制度，增强基层医疗机构竞争力首先要保证充足的后备人才。第一，定向培养全科医生，从优秀的医学院校逐步辐射、铺开全科医生培养计划。通过优秀医学院校的名气，以及对生活费、学费的全免和优厚的奖学金吸引优质生源。参照欧美全科医生的培养方案，保证参与该类计划的学生与其它医学生享受同质化的教育，逐步提高基层医疗机构服务水平能力。第二，提高经济待遇吸引优秀人才，不断完善激励晋升机制。可以参照当地公务员工资水平，给予基层医生两至三倍的基本工资，同时结合医生的工作数量与质量，发放绩效薪酬。第三，适当增加基层医疗机构可用药品数量，基本保证居民能够在基层医疗机构开到常用药品，让“下转”至社区医院的患者“有药可用”。第四，改善硬件设施，对于陈旧的诊室、老旧仪器设备要适时的装修、维护，为患者创造良好的就诊体验。

4.1.2 进一步细化限制公立医院盲目扩张的管理办法

2014年下发的《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》(以下简称《通知》)以及2015年下发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要 (2015-2020)》(以下简称《纲要》)不够细化，需要进一步完善和细化限制高等级医院扩张的管理办法，内容应包括：①如何界定扩张行为属于“合理”抑或“盲目扩张”?②高等级医院的扩张究竟是疾病谱变化、市场需求之使然亦或是管理者追求医院经济体量带来的收入增加?③有何量化指标作为界定依据?④若属于盲目扩张，有何惩罚措施?⑤具体由哪个部门监督、执行?上述内容在《通知》与《纲要》中均未被提及。国家应通过细化法律法规，不断完善公立医院的运行管理机制，确保公立医院平稳有序地发展，而非一味追求经济体量。

4.1.3 大力推广家庭医生服务模式

目前，我国的家庭医生服务处于起步阶段，北京、上海、深圳等地均尝试开展了不同形式的家庭医生服务。2018年抽样调查结果显示：北京市家庭医生签约率为51.2%［17］;上海市与深圳市家庭医生签约率约为50%［18］。笔者认为，大力推广家庭医生模式关键要抓住三点：①切实提高家庭医生待遇;②向居民普及签约家庭医生的重要性;③各地要因地制宜，不断探索新的签约模式。例如上海的“1+1+1”模式就是很好的借鉴。居民可以选择一个社区中心的家庭医生、一个区级医疗机构以及一个市级医疗机构签约，签约后可以在医疗机构组合内自由就诊［18］。上海在逐渐普及签约家庭医生的同时，也搭建了“1+1+1”的医联体模式。相较于医院医生，家庭医生的优势在于：第一，地理位置上的便利。家庭医生与居民居住在同一个社区，能够及时地为患者提供医疗服务，减轻患者额外的就医成本 (如时间成本、交通费等)。第二，家庭医生没有太大的门诊压力，有充分的时间深入患者家庭，更加细致、全面地了解患者的情况，因而能够根据不同个体提供个性化的治疗方案。第三，家庭医生能够主动与居民沟通，在居民有患病先兆前就做好预防工作，真正做到“预防为主、防治结合”。相比居民患病后再前往医院就医，家庭医生能让居民更加主动、积极地接受医疗服务［19］。

4.1.4 构建以政府为主导的医联体体系

根据利益相关者理论，医联体体系的构建、分级诊疗的推进应由政府部门主导［20］。这与我国医疗服务市场遵循的“政府主导、市场补充”的原则相一致。政府应遵循市场规律，以经济为纽带，将多个利益相关者的利益捆绑在一起。例如多个医疗机构捆绑支付模式，共同对治疗的质量和结果负责，并且根据事先确定的分配原则和方法，共同从诊疗过程中获得经济利益［21］。

4.2 加强对分级诊疗的宣传，改变居民就医观念

社区可以定期通过志愿者家庭访谈、宣讲会与举办活动等形式，提高分级诊疗模式的知晓率，让居民了解国家目前正在推行分级诊疗制度。其次，讲解在医保差异化报销政策背景下，基层医疗机构报销比例能对其带来的现实经济利益，从居民经济利益上引导患者“小病去社区、大病进医院、康复回社区。”另外，在信息化时代，政府也可以运用丰富的媒体资源，通过投放公益广告、微博、微信等宣传方式对分级诊疗进行大力宣传，改变居民的就医习惯。

4.3 政府应尽快制定分级诊疗实施效果的评价体系

目前我国仍缺乏对分级诊疗实施效果进行评估的标准和体系。国内学者对分级诊疗实施效果的研究主要聚焦在卫生资源配置方面，并未对分级诊疗的实施效果进行全面评估。欧美发达国家的卫生系统评价体系也不完全适合中国国情。虽然国务院颁布了《分级诊疗试点地区工作实施的考核评价标准》，内含10项指标，但并未形成系统的框架。国家应尽快制定符合中国国情的分级诊疗实施效果评价体系，对各试点地区分级诊疗推进效果展开全面评估，找出分级诊疗推进中存在的问题，并对症下药［22］，以促进分级诊疗制度的落地。