曾满芹　王成勤　王冠群　董娴宁　张龙宵　魏志敏

[摘要] 目的 探討乳房转移性恶性黑色素瘤的诊断及病理学特点。方法 回顾性分析1例乳房转移性恶性黑色素瘤的临床特点和组织学特点，复习近12年来国内外相关文献报道。结果 77岁老年女性病人，发现右乳包块2 d，既往有左足恶性黑色素瘤病史，结合病史及光镜下组织学表现（典型的黑色素颗粒、特征性免疫指标的表达），最终诊断为乳房转移性恶性黑色素瘤。结论 恶性黑色素瘤转移率高、预后差、生存期短，转移至乳房者临床少见，诊断主要依靠病理检查并辅以免疫组织化学染色的方法。

[关键词] 黑色素瘤;肿瘤转移;乳房肿瘤;免疫组织化学;病例报告

[中图分类号] R739.5  [文献标志码] A  [文章编号]  2096-5532（2019）04-0499-03

恶性黑色素瘤起源于黑色素细胞，最常见的发病部位是皮肤，约占75%，其次是黏膜，原发于乳房者<5%[1]，转移至乳房者更是少见。本文报告我院诊治的乳房转移性恶性黑色素瘤1例，并总结近12年来国内外相关文献中乳房转移性恶性黑色素瘤的诊断、治疗及生存情况，以提高对该病的认识。

1 病例报告

病人，女，77岁，发现右乳包块2 d，双乳对称无畸形，乳头无偏斜、凹陷、脱屑、溃疡。右侧乳房3点钟距乳头1.0 cm处可触及1枚包块，大小约1.5 cm×1.5 cm，与周围组织界限清楚，与胸壁、皮肤无粘连，双侧腋窝及锁骨上未扪及淋巴结大。病人10年前因“左足恶性黑色素肿瘤”于外院行“左下肢截肢术”（病理报告未见，术后具体治疗不详）。乳房钼靶影像学检查示右乳低回声结节，BI-RADS 4B（中度怀疑恶性可能），见图1A。钼靶影像片中见包块位于乳头内下方，密度不均，内部可见更高密度结节影，边界清楚光滑，未累及表面皮肤，同侧腋窝脂肪组织内见增大淋巴结影。临床诊断为“右乳包块”，在无手术禁忌证前提下行局部包块切除术，术中见包块大小1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，与周围组织界限尚清。术中快速冷冻病理检查见肿瘤细胞位于乳房组织实质内，低倍镜下肿瘤细胞弥漫推挤性生长，与周围正常乳房组织间有纤维性间隔，边界清楚（图1B）;高倍镜下肿瘤细胞呈圆形、卵圆形或梭形，核深染，核浆比大，黏附性差，核分裂象多见，间质成分少，部分区域可见黑色素颗粒（图1C、D），周边乳房导管及腺泡上皮细胞无异形。初步诊断：（右乳）恶性肿瘤，结合病史不除外转移性恶性黑色素瘤，建议行免疫组化检查。术后免疫组化染色：CK7、GCDFP-15、GATA-3、ER、PR、Her-2、Syn、CgA、CD20、CD3、CD79a阴性，Ki-67阳性20%，HMB45、MelanA、Vimentin、S-100弥漫强阳性表达（图1E、F）。最终诊断：（右乳）恶性肿瘤，结合病史及免疫组化结果，考虑为恶性黑色素肿瘤（转移性）。

2 讨  论

恶性黑色素瘤是一种恶性程度高、极易发生远处转移的恶性肿瘤，5年生存率约25%[2]。恶性黑色素瘤转移率高，约20%的病人可出现转移，其中1.2%可转移至乳房[3-4]。回顾性分析国内外近12年的相关文献[5-12]，共报道9例乳房转移性恶性黑色素瘤病人，其具有以下特点。①发病年龄为38～77岁，中位年龄47岁，平均年龄49.4岁;双侧乳房均有发生且无明显差异，无双侧乳房转移者，上象限发病者占5/8（1例未述具体部位）。②病人均为女性，包块最小者1.4 cm，最大者5.0 cm，包块大小在2.0～5.0 cm范围内者占7/9。③超声及影像学表现多种多样，一般表现为良性病变的特征：实性包块、无钙化灶影、界限清楚、与皮肤及胸壁无粘连且活动度好[12]。1例病人影像学表现为囊实性包块，1例影像学高度怀疑恶性肿瘤，其余影像学均考虑为良性病变。④9例病人从首次确诊恶性黑色素瘤到出现乳房转移间隔时间从8个月到3年不等，均未超过5年，且5年内均有除乳房外全身其他部位的转移，常见转移部位为脑、肺、骨等血供较丰富部位。⑤9例病人中，1例为转移性恶性黑色素瘤伴乳腺原发浸润性导管癌[7]，光镜下见恶性黑色素瘤与乳腺浸润性导管癌彼此浸润生长，实属罕见;1例乳房恶性黑色素瘤病人未查到其他部位明确原发灶，但后期仍有乳房内、腋窝及脑内的复发及转移。

乳房转移性恶性黑色素瘤需与以下几种疾病相鉴别。①乳房原发性恶性黑色素瘤[13]：原发病变常与表面皮肤关系密切，被覆或邻近皮肤常有色素沉着或交界性病变存在;病变也可发生于乳房实质内，肿瘤细胞围绕乳房导管或小叶浸润性生长。②乳房髓样癌：为乳房上皮源性肿瘤，肿瘤细胞为合体细胞，胞膜界限不清，胞浆嗜酸，肿瘤间质内可见大 量淋巴细胞浸润。③淋巴造血系统肿瘤：肿瘤细胞黏附性差，胞浆丰富嗜酸，核偏位，偶见梭形细胞、印戒细胞，与恶性黑色素瘤难以鉴别，但光镜下无色素颗粒。④神经内分泌性肿瘤：肿瘤细胞胞浆少，核浆比大，核染色质细腻，免疫组化检查有助于其鉴别诊断。⑤乳癌伴梭形细胞化生以及癌组织吞噬黑色素[14]：肿瘤细胞与正常乳房组织间隔明显，无过渡区域，可借助免疫组化染色鉴别。

在临床病理诊断中，恶性黑色素瘤除了大体所见、光镜下组织学形态及典型的黑色素颗粒外，还可依靠其特征性免疫指标的表达情况加以鉴别，其中，HMB45、MelanA、S-100及Vimentin是临床诊断的常用指标。在诊断乳房转移性恶性黑色素瘤时，一定要结合病史，应考虑到原发性肿瘤甚至是两种疾病的同时出现，特别在缺乏特征性的黑色素颗粒时，多形性的组织学细胞形态更是加大了转移性恶性黑色素瘤的诊断难度，此时，特征性的免疫组化染色则可辅助诊断。

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（本文编辑 马伟平）