梁家宁

摘要：胆囊结石合并胆总管结石具有发病率较高的特点，目前临床多通过手术方式进行治疗。近年来随着微创技术的不断发展及手术器械的进步与完善，肝胆结石的治疗也迎来对了新的发展，应用微创技术对疾病进行治疗以其创伤小、术后恢复快、可重复手术等优势逐渐取代传统手术方式成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的重要手段并获得了较好的治疗效果。本文现就胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗进展综述如下。

关键词：胆囊结石合并胆总管结石;微创治疗;治疗进展

中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：2096-5249（2019）04-225-002

近年来研究报告指出，胆总管结石发病率约占胆总管疾病总发病率10%-14%，而胆总管结石患者中约有10%-20%患者合并胆囊结石。胆囊结石合并胆总管结石患者发病后若不及时接受治疗易引起继发性感染甚至可能引发胆管炎、胆绞痛、胰腺炎等并发症，不仅给患者造成痛苦，更对其生命造成威胁。目前临床治疗胆囊结石合并胆总管结石的方式较多，临床效果各有利弊且对手术方式的选择及治疗效果尚未形成统一结论。现就微创手术主要三种手术方式进行分析如下：

1腹腔镜下胆囊切除术及胆总管探查取石术（LC+LCDE）该术式是在完全腹腔镜下进行胆囊切除术后通过胆道镜或应用取石钳、单管加压冲洗等方式对胆总管进行探查取石。研究人员发现，该方式可缩短手术操作时间并减少术中出血量，加快患者术后首次排气速度与排便时间，是一种安全、有效的治疗方式。与其他微创治疗方式相比可在一次手术中完成对胆囊与胆总管结石的去除工作，手术成功率高且不对十二指肠乳头括约肌造成损伤。但该术式需切开胆总管壁，增加了术后胆道狭窄、胆漏及结石复发等风险;术后留置T管可能导致大量胆汁丢失，若放置时间过长可进一步引发胆总管结石、感染、胆管出血等，对患者生活质量造成影响。2腹腔镜下经胆囊管取石术（LTCBDE）该手术过程中无需将胆总管切开，可避免发生胆汁漏及相关并发症，减少胆总管狭窄的诱因并降低结石复发概率，对促进患者术后胆道恢复正常生理功能及系统完整性具有积极意义。另外，由于该方式基本不放置T管，因此可显著提升安全性。但该术式受患者结石与胆囊管解剖因素的限制，对手术操作人员要求较高。与LCBDE相比，该方式主要通过胆囊管将结石取出并利用胆管造影辅助无需留置T管。对胆囊结石合并单管结石患者来说，选择经胆囊管治疗能够充分利用胆囊管，与LCBDE术后留置T管比较可避免切开胆总管，手术更具有微创性与安全性。

3腹腔镜胆囊切除术（LC）+内镜逆行胰胆管造影（ERCP）早在20世纪60年代已有研究人员最先报道了ERCP的应用情况。随着ERCP技术的不断发展与完善，联合LC与ERCP对胆囊结石合并胆总管结石已广泛应用至临床当中。主要包括术前、术中ERCP联合LC及LC+ERCP。目前最常用的以术前ERCP+LC为主。患者先行ERCP进行胆总管去取石后若未见相关并发症则可在72小时候行LC术。该术式优势在于取石成功率较高，术前进行ERCP可避免切开胆总管，术后可无需留置T管有助于帮助患者减轻痛苦。但ERCP需切开括约肌，这可能导致Oddi括约肌功能受损，引发反流性胆管炎、壶腹部狭窄等远期并发症，不利于患者长期预后情况;另外，整个手术为两个分开独立的过程，因此手术花费较多且住院时间较长。

4 LC+LCBDE近年来临床发现，LC+LCBDE较ERCP+LC可获得更加良好的效果且治疗费用较低，术后结石复发率较低。（1）LC+胆总管切开取石+T管引流术胆管切开取石这一过程可能会导致胆管壁损伤、十二指肠乳头水肿及残留胆泥及炎性渗出物引发胆管内压力升高，因此多在切开取石后放置T管引流，不仅有助于降低胆道压力，更可降低胆漏发生概率。但临床发现，长期放置T管可能引发水电解质紊乱、胆漏及局部疼痛，拔除T管可能引发胆汁性腹膜炎等并发症，不仅增加患者痛苦，更对其预后及生活质量造成严重影响。（2）LC+胆总管切开取石+胆总管一期缝合术该方式可在一定程度上避免由于留置T管引发的并发症。相关研究发现，不放置引流管行一期缝合其疗效与放置T型管无显著差异，术后胆漏发生率约在1.4%-5.1%左右，患者术后恢复速度快且住院时间较短。另外，应用胆管内支架也可作为LCBDE的一种有效引流方式。研究人员发现，胆总管结石取净后放置支架可缩短患者住院时间，有助于帮助患者在较短时间内恢复正常活动且不增加术后并发症发生概率。

5内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）联合LC 该方式目前己发展应用30年之久，是较为安全、成熟的技术之一。EST联合LC可分为同期治疗与阶梯治疗。同期治疗LC可一次性解决胆囊结石合并胆总管结石的问题，无需进行二次手术，若手术失败需及时转为开腹手术治疗可显著降低胆总管结石的复发概率。但该方式存在麻醉时间延长、肠胀氣等问题，对手术操作技术后效果存在一定影响。阶梯治疗是临床上应用较广泛的治疗方式，即胆总管结石患者在内镜治疗后，胆囊结石通过腹腔镜治辽。该方式治疗效果与开腹手术类似，但创伤较开腹手术更小。但应用该方式患者需接受不低于2次的有创操作。在一定程度上延长了患者的治疗时间，另外，在等候LC手术时胆囊结石可能再次进入胆道。另外，该手术可能还受到胆囊结石大小的影响，较大的结石无法应用该方式治疗甚至可能对十二指肠括约肌造成损伤。

6三镜联合疗法该方式是指联合十二指肠内镜、腹腔镜及胆道镜取石术共同治疗疾病。术前可在十二指肠内镜下进行鼻胆管引流（ENBD），手术过程中在腹腔镜或胆道镜下完成LC、LCDE及胆总管一期的缝合工作。近年来该手术多应用于ERCP成功但取石失败，应用ENBD并在后期行LC及LCDE的患者。三镜联合的优势在于可避免EST对十二指肠乳头括约肌造成的损伤，可保留括约肌功能;同时，可避免留置T管并保持胆总管完整性，有助于患者术后恢复。但该手术需涉及到十二指肠内镜、腹腔镜、胆道镜的应用，因此对手术操作人员技术要求较高。

目前，随着微创手术方式的增多，在治疗疾病方面也均有其利弊，在选择手术方案时应根据患者生理条件、结石的大小与数量、胆囊及胆总管的解剖特点及临床医生技术水平合理安排手术。相信随着微创设备的不断完善及微创治疗理念的推广，将进一步提高微创手术治疗的成功概率并最大程度的避免并发症发生，更好的为患者治疗疾病。