霍永超 徐尚胜 王春伟

摘要：脊柱结核是最常见的骨关节结核，约占骨结核的50%，占全部结核的3-5%。其中尤以胸腰椎结核多见，就诊时多已出现较明显的腰背部痛或出现脊髓压迫症状。此时结核杆菌已侵蚀了多个椎体，并已造成严重的椎体破坏、椎体畸形、脊髓压迫，严重影响患者健康和生活质量。

关键词：脊柱结核;微创治疗;研究进展

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】2107-2306（2019）06-209-02;

目前对于脊柱结核的治疗方法主要有保守治疗、传统开放手术和微创手术等，若无并发严重的神经损伤，早期可行保守治疗或行微创手术。微创技术相比传统术式恢复快、疗效确切、围手术期并发症少等优势，当然在整个治疗过程中系统化疗是关键。随着微创技术在脊柱结核治疗中不断深入，为脊柱结核开辟了新的路径，本文对其做一综述。

1.研究进展

1.1发展现状

目前，对于脊柱结核的治疗已发展到微创手术方法，因此，应用微创的方法来治疗脊柱结核是未来发展要求。

1.2 脊柱结核微创技术的发展概况

脊柱结核的微创治疗在我国作为一种新兴技术。与传统开放性手术相比较，具有并发症少、手术时间短、术中出血减少、术后恢复快的优势。国内外的学者已取得了一定的成果。詹世强等用微创小切口Synframe牵开技术，经前路三维直视重建稳定性，同时经后路小切口可彻底的病灶清除、减压。张宏其等对结核病患者经后路微创切口对胸椎结核冷脓肿、死骨清除并植骨融合，椎弓根钉棒系统内固定，降低由手术暴露的损伤，且也能得到确切的临床疗效。Zheng等认为微创治疗是外科手术发展的必然，对儿童脊柱结核的治疗予以重点研究，积极合理的早期微创技术，儿童脊柱结核复杂的脊柱畸形可以有效地降低致残、致畸率。Ito等通过微创手术治疗脊柱结核性椎间盘炎患者，经后外侧内镜清除术和灌洗术，结合寒性脓肿的穿刺和引流，术后疼痛明显缓解，结果支持早期结核性椎间盘炎微创治疗是一种能迅速缓解疼痛和解除神经压迫症状的有效方法。1993年Pombo首次报道CT引导下经皮引流术式（PCD）治疗了腰大肌脓肿及髂腰肌脓肿，临床效果好，对耐药传统开放手术差和一般状况差的老年患者是另一种治疗选择。药物持续灌洗国外报道较少，国内张西峰等报道微创方法提高病灶内药物浓度治疗脊柱结核，微创组全部达到临床疗效满意。目前，微创技术仍存在局限性，对术者的水平和医院硬件上要求高，患者及术者易发生辐射暴露，术后形成窦道的风险较大，虽然应用范围相对小，但只要严格把握手术适应症并合理操作，必然能给患者创造出更好的治疗方式。

1.3 脊柱结核微创治疗的目标

对于具体的微创术式，根据病情可以实现个体化治疗方案。微创技术不一定牺牲神经的压迫释放和脊柱稳定性为代价，也不能追求彻底清创盲目扩大切除范围。因此在术中尽可能多的保留正常骨组织，减少创伤和疼痛，利于术后康复。研究者总结了脊柱结核微创治疗的主要目标：1）清除结核寒性脓肿、死骨等病灶;2）控制感染进一步加重;3）保护和恢复神经功能;4）纠正或预防脊柱畸形;5）重建脊柱稳定性。随着微创技术的发展和不断研究，脊柱结核的微创治疗理念也不断渗透到各个方面，然而，对于彻底病灶清除的范围未达到统一。脊柱稳定性重建是通过植骨内固定来完成，现在普遍性内固定，可防止椎体滑脱、吸收，同时矫正脊柱后凸畸形。

2.脊柱结核微创手术的适应症及禁忌症

2.1手术适应症

正确掌握脊柱结核微创技术的适应症和熟练的手术操作，是取得良好临床疗效的基础，张西峰等总结了微创治疗脊柱结核适应范围：1）单纯的椎体内结核;2）脊柱结核病患者开放性手术后，窦道形成;3）轻度神经压迫症状;4）胸椎结核患者神经功能Frankel分级在C级以下（含C级）;5）不能耐受大手术脊柱结核患者;6）脊柱結核伴有冷脓肿，并形成腔内病变，无明显脊髓神经压迫症状的结核病患者。但对于CT或MRI测量显示椎管骨性压迫、存在明显的后凸畸形，需要传统的开放手术完成，达到彻底减压和矫正畸形。由于临床的病例复杂和特殊性，对适应症的把握也面临很多困惑。随着器械和技术的迅速发展，满足各种脊柱结核的微创治疗将继续扩大。手术时机的把握上，若存在椎旁脓肿，神经脊髓受压明显或截瘫时应尽早手术，其他的情况可在全身症状减轻后择期手术，国内学者认为血沉小于60mm/h，但血沉高低只是表现出中毒、感染的轻重，不是限制手术的指标。

2.2手术禁忌症

通过文献的查阅与临床总结，我国研究者将脊柱结合微创手术禁忌症总结如下：1）患者活动性结核或其他器官严重功能障碍疾病，合并椎管内其他严重疾病，如肿瘤等;2）全身中毒症状、严重贫血，不能耐受手术;3）心脏衰竭。严重心绞痛并在3月内发生急性心肌梗死，心功能III级并严重室性心律失常;4）不能耐受单肺通气，有慢性阻塞性肺疾病或肺间质纤维化，肺功能第1s呼吸量（FEV1）<1000ml;5）手术区既往有手术史或脓胸史，由于各种原因，气管和支气管严重畸形，严重的胸膜黏连;6）明显精神障碍或孕妇，年龄因素无法耐受手术等。

3.手术方式探讨

微创手术方式的选择应根据病灶部位、椎体破坏程度、椎管累及程度、脓肿的部位大小、个体化选择手术，选择直达病灶且最为熟悉的手术方式。

大量临床资料收集分析，脊柱结核在椎体及椎间隙常为好发部位，选择前路手术入路。对于发生在脊柱附件上的结核，后路更容易清除病灶，在感染控制中发挥显著的作用。微创手术目前主要有以下的方式：1）CT引导下结核病灶穿刺、置管、灌洗、引流;2）鼻腔镜、胸腹腔镜技术下手术治疗;3）经皮椎间孔镜下病灶清除术;4）在小切口下行结核病灶清除、置管、灌洗引流;5）胸腰椎结核经皮穿刺病灶清洗术。不管选择何种微创治疗，均以有效的抗结核治疗为前提。

4.展望

微创作为传统手术的重要补充，介于保守和开放手术之间的桥梁，经过不断研究，取得了良好的临床疗效和患者的认可，而且有效的降低医疗费用。根据刘剑等一项调查研究表明脊柱结核的微创治疗患者的满意度高于开放手术。微创技术值得临床中推广，但仍存在局限性，对具有显著脊髓神经压迫及严重脊柱畸形症状则不适用，微创技术可增加手术时间、术后术后感染的危险，缺乏长期疗效观察，因此必须经过循证医学及临床反复试验、前瞻性长期随访，结果才能被肯定。在深入研究中必须严格把握适应症、禁忌症，不断积累临床经验，精心准备防护措施来避免术中及术后出现并发症。

微创治疗不断吸引着医务工作者的探索，需更进一步认识、掌握及利用好脊柱微创技术，使微创治疗的优势充分体现出来，定会给脊柱结核患者带来更好的治疗效果。

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