孟莉 张治 董高悦

摘要：  目的  探讨基于快速康复外科理念下单孔胸腔镜手术在早期肺部肿瘤切除后的应用及护理。方法  选择2019年1月-6月在江苏省肿瘤医院胸外科行传统胸腔镜手术的例患者作为对照组，按快速康复外科理念下肺部肿瘤护理常规进行护理。选择2019年1月-6月的例单孔胸腔镜手术患者为观察组，同样按快速康复外科理念下胸部肿瘤护理常规进行护理。观察两组患者在手术时间、术中出血量、早期下床活动时间、术后疼痛强度评分、引流管拔出时间、术后住院时间的差异。结果  单孔胸腔镜手术的患者手术时间短、下床活动早、术后疼痛评分低、引流管拔除早、术后平均住院时间短，疗效可靠。

关键词： 快速康复理念;单孔胸腔镜手术;围手术期护理

【中图分类号】R473    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）06-159-03

快速康复外科（enhanced recovery after surgery ，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，减轻手术创伤的应激反应，减少手术并发症，提高手术安全性和病人满意度，从而达到快速康复的目的。2012年全球肿瘤流行病统计数据显示，肺癌发病数为180万人，死亡人数为150万人，高居恶性肿瘤首位，严重威胁着人类的健康和生命。早期肺部肿瘤最有效的治疗方法首选的是手术切除，最常见的是胸腔镜手术。目前随着医疗技术水平的不断提高，手术器械的改进，微创理念深入人心，单孔胸腔镜技术在胸外科手术中得到了迅猛的发展。我科自2019年1月-2019年6月，单人实施单孔胸腔镜手术60例，其中男性39例，女性21例，年龄最小21岁，最大的78岁，平均54.3歲。把快速康复外科理念同单孔胸腔镜手术相结合，达到1+1大于2的治疗效果。实验结果显示快速外科康复理念联合单孔胸腔镜具有手术创伤小、疗效可靠、恢复快、住院时间短、花费少，减轻了患者的痛苦和家庭负担。我科在快速理念下结合单孔胸腔镜手术后的患者进行围手术期的护理，取得效果满意。

1  资料与方法

1.1  一般资料：采取便利抽样法选取2018年1-6月在我院胸外科接受胸腔镜手术的112例患者进行研究。纳入标准：入院CT结果显示为：肺占位，或气管镜穿刺活检已明确诊断;颅脑MRI、 骨扫描显示无远处转移;无肺部疾病手术史;心电图、肺功能、心脏彩超、动脉血气分析及常规、生化、血凝四项、传染病检查正常可以接受手术。排除标准：全肺切除病人;合并其他重要脏器疾病;本院职工。共纳入患者112例，其中男性78例，女性42例;年龄23-82岁，平均年龄54.3岁。采用随机数字法将患者分为观察组和对照组，其中观察组60例，对照组52例，两组患者的性别、年龄、病情、麻醉方式、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P大于0.05），具有可比性。

1.2  方法

1.2.1  干预方法  两组患者均遵循快速外科康复理念，在胸外科常规护理的基础上应用各种已在胸外科证实有效的快速康复外科围手术期护理措施对患者实施围手术期护理。对照组采用传统胸腔镜手术，观察组按单孔胸腔镜手术方法进行手术。两组患者围手术期护理方法如下：

1.2.1.1  术前准备 完善的手术前准备是手术成功的重要步骤。手术前的评估重点是评估和矫正可能增加手术风险的生理和心理问题。根据患者病情给予个性化的健康教育、心理指导、呼吸道管理、疼痛相关教育、缩短术前禁食禁饮的时间、不常规进行肠道准备等。①针对患者的病情进行个性化的健康教育：与患者与家属交谈;询问请教医生;翻阅病例了解病情，已确诊的疾病诊断及次要诊断;血气分析或肺功能检查，心电图检查了解各项检查结果有无异常;根据患者情况实施个体化健康教育。②心理指导：认真耐心地解答患者所提出的问题，以减轻其不安的焦虑程度;用通俗易懂的语言，向患者及家属解释手术的意义;详细介绍手术后的卧位、饮食、给氧、雾化吸入等各种治疗的意义方法及配合要点，责任护士保持与患者及家属的有效沟通，对于有严重心理问题影响睡眠的患者，请心理学组或者心理医生会诊，必要时给予镇静催眠药物，确保患者饮食、睡眠正常并能积极的配合治疗和护理。③呼吸道管理：有吸烟史患者术前戒烟至少一周，以减少呼吸道分泌物;已有肺部感染者，遵医嘱术前使用抗生素;保持呼吸道通畅，如痰液不易咳出，遵医嘱给予氧气雾化吸入;鼓励患者通过爬楼梯或吹气球锻炼肺功能，指导患者做腹式呼吸和有效咳嗽。④疼痛相关教育：快速康复外科强调围手术期疼痛护理的重要性，因此在术前对患者进行疼痛知识教育，包括疼痛的定义、产生的原因、疼痛的性质、影响因素、疼痛强度的评估、以及缓解疼痛常用的方法等。学会使用常用的疼痛评估工具进行疼痛评分。⑤缩短术前禁食禁饮的时间：术前禁食的目的是预防麻醉期间由于胃内容物返流导致吸入性肺炎的发生。早在1999年美国麻醉医师协会（ASA）已经推荐手术麻醉诱导前2h、6h、8h分别可以进食清流质、清淡饮食、肉类和高脂饮食是安全的，并在2011年、2017年对指南推荐证据进行更新，中华医学会麻醉分会的相关指南也支持ASA推荐的时间。术前长时间禁食禁饮会造成病人口渴、饥饿、烦躁脱水及低血糖等，影响病人的营养状况，降低患者手术的耐受力，同时常规灌肠会引起肠道菌群失调、肠道功能紊乱等，严重影响切口愈合，并增加术后肠管水肿以及肠麻痹的发生。因此，术前不做常规的肠道准备，术前晚正常饮食，术前6h禁食固体食物，术前晚口服肠内营养液400ml，术前2h口服肠内营养液瑞能400ml，术前2h禁饮。⑥皮肤准备：除毛发特别浓密外，不行常规的机械性备皮。修剪指甲胡须，术晨手术前半小时更换病员服。⑦其他准备 备血 遵医嘱做抗生素皮试实验 术前晚18：00 术晨接入手术室前测量患者体温 脉搏，如有异常及时汇报医生。术前晚遵医嘱给予镇静催眠药。

1.2.1.2  术中护理  ①保温毯的使用：有文献报道，50%-70%的手术患者出现低体温，是麻醉和外科围手术期常见的并发症。低体温对手术患者产生很多不利影响，如：麻醉药物代谢减慢、凝血功能障碍。术后切口感染等并发症的发生。因此，本研究在术中均使用保温毯，维持手术患者术中正常体温。②控制性输液 围手术期液体治疗是ERAS的重要组成部分，贯穿于围手术期的过程，对于病人预后有重要影响。因此，术中本研究中除了术前注意避免脱水，缩短禁食禁饮时间，围手术期均采取了目标导向性输液的管理措施。根据病人液体丢失情况进行补液，实时监测血流动力学指标指导补液，术后尽早停止静脉输液，避免发生水电解质紊乱。③单孔胸腔镜的使用 近年来，微创治疗观念已被外科广泛接受，并成为21世纪外科发展的重要趋势，而腔镜技术是实现微创外科的重要途径。与传统的开胸手术相比，胸腔镜手术切口小、出血少、术后疼痛轻微，患者恢复快的特点。本研究中，观察组采用单孔胸腔镜治疗，对照组采用传统三孔或者两孔胸腔镜治疗。④超细胸腔引流管的使用：传统胸腔镜手术中常规使用24#、32#胸腔引流管，由于管径较粗，患者舒适度较差。本研究中，对照组使用常规引流管，对照组使用16#超细胸腔引流管，由于管径较细，增加了患者术后的舒适度。

1.2.1.3  术后护理  ①术后呼吸道管理 患者术后全麻未清醒予去枕平卧位，头偏向一侧，术后6h予半卧位，每2h协助患者深呼吸和有效咳嗽。患者咳嗽时双手交叉环保腹部固定伤口，避免因咳嗽胸壁震荡引起患者疼痛。②早期进食 快速康复外科理念特别强调病人营养管理的重要性，患者全麻清醒后无恶心、呕吐不适，即可饮水、流质饮食，可使用吸管，避免呛咳。第二天即可逐渐过渡到半流、普食，少量多餐，前三天低脂饮食，以免引起胸腔引流液的异常。③早期下床活动 在多模式镇痛的管理下，患者术后早期下床活动有利于组织细胞的新陈代谢，促进肠道功能的恢复、促进血液循环，防止静脉血栓的发生，减少尿储留、肺部并发症的发生，还可以增强病人术后恢复的信心。因胸腔镜手术患者手术切口小、创伤小、患者疼痛较轻，术后6h即可指导患者床上活动，鼓励患者做上肢的内收、外展，下肢的踝泵运动。术后24h可在室内进行床边活动，全范围肩关节活动，循序渐进病房内散步，跟随护理人员进行抗阻呼吸运动操，逐渐恢复到正常的活动。④多模式镇痛 疼痛不仅可引起术后患者心动过速、心律失常、恶心等，还可以引起机体蛋白质合成缓慢，分解加速，不利于伤口愈合。此时，多模式镇痛显得格外重要。两组患者术中均采取了全麻术后联合使用疼痛自控泵（PCA）减轻术后24h内的急性痛，发挥协同作用，减少了阿片类药物的累计用量，达到更好的镇痛效果。术后使用VRS疼痛强度评分法，对患者进行疼痛强度评分，对疼痛评分大于4分以上的联合使用非甾体类抗炎药进行辅助治疗，确保患者休息时无痛、下床活动无痛、夜间睡眠时无痛。⑤预防深静脉血栓 术后均对患者进行Auter深静脉血栓（DVT）危险程度评分，低危（<11分），指导床上进行踝泵运动：中危（11-14分）手术后开始抗血栓处理，健康宣教、指导床上进行踝泵运动;高危患者（≥15分）除使用药物治疗外，必要时联合机械措施，如间隙性充气压缩泵、弹力袜等。⑥引流管路的管理 术中保持留置尿管通畅，除老年男性，前列腺功能障碍患者外，均于术后第一天晨拔除尿管，早期拔除尿管，减少其对尿道的不良刺激和不适感，降低了尿道感染的风险。尿管拔除前先行夹管，锻炼膀胱功能，拔除尿管后，做好会阴护理，观察患者自主排尿情况，如有异常采用诱导排尿法辅助排尿，必要时汇报医生进行处理。快速康复外科提倡外科手术优化引流管的使用，放置引流管容易增加患者的心理负担，下床活动行动不便，影响患者早期下床活动与功能锻炼，降低了患者的舒适度，还会引起导管相关性感染的发生。术后妥善固定引流管，保证引流通畅，防止引流管受压、扭曲、堵塞，下床活动时引流瓶高度低于患者膝盖水平，严密观察引流液的色、量，每班记录，如有异常及时汇报医生处理。当胸腔引流液小于300ml时即可拔除引流管，观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等不适反应。

1.2.2  观察指标  手术时间、术中出血量、患者术后的疼痛评分;术后首次下床活动的时间;患者术后并发症情况：包括术后出血、感染、支气管胸膜瘘的发生;患者术后平均住院的时间。

1.2.3  统计学分析  两组数据均采用SPSS22.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（xx±S）表示，两组间比计数资料使用检验，以P小于0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者临床观察指标比较（见下表）

2.2  所有手术患者中除一列术后乳糜胸患者，使用生长抑素保守治疗后，顺利出院。其他手术患者均按计划完成手术，手术时间短、术中出血量一般在50ml左右、术后疼痛较轻，在综合疼痛控制下，疼痛评分≤3分。下床活动早，一般手术后24h均已下床活动。经过早期运动和康复训练，术后患侧肩关节活动术后逐渐恢复正常。患者平均留置引流管时间短，术后3-4天拔除胸管，经观察无胸闷、气喘后即可出院，术后住院时间短，术后电话回访患者出院后恢复良好，患者满意度较高。

3  讨论

加速外科康复是指在围手术期采用一系列具有循证医学证据的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤和应激反应，以减少术后并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，促进患者康复。随着微创技术的不断发展，单孔胸腔镜应运而生，大量临床实践证明，在保证肺癌根治性和安全性的前提下，单孔胸腔镜手术在术后疼痛，创伤方面具有显著的优势。快速康复外科理念联合单孔胸腔镜手术，在基于快速康复外科理念下围手术期优化护理措施的配合下，疗效安全、可靠、手术创伤更小，切口更为美观、手术时间短、术后疼痛轻、下床活动早、术后恢复快、术后住院时间短、医疗费用低 ，值得临床推广使用。但是这种手术也有其局限性，需要术者掌握娴熟的腔镜下处理血管和清扫淋巴结的关键技术，难以完整的切除巨大的肿瘤。

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通讯作者：孟莉，女，本科，主管护师，研究方向：胸外科肿瘤护理