徐静怡

摘 要：医疗保险涉及所有参保人员利益。近几年我国各类医保参保人员急剧增加定点医疗结构的数量迅速增多，关于医保欺诈行为也日益增多，严重损害我国医疗保险资金安全，同时对医保制度带来了冲击。本文通过案例分析的形式，带给我们的启示以及医疗保险费用结算欺诈风险化解对策。

关键词：医疗保险;法治建设;医疗费用;欺诈风险

一、案例简述

2018年至2019年被告人李某母亲在湘雅医院先后5次接受住院治疗。被告人李某为最大限度的减少医保个人自负，其通过其他渠道联系上被告人张某，李某向张某明确表示多开的住院发票能够报销。然后张某向李某详细提供了其母亲的住院证明、住院发票、用药清单等相关材料，张某根据滕某的要求伪造了湘雅医院的收费票据、医疗费用收据、医疗费用清单以及住院小结等相关材料。李某利用伪造材料在当地社保局进行了医疗保险资金套取共计321750元，向张某支付虚假材料费用2万元。而经益阳市医疗保险经办机构审核李某母亲应报销医疗保险费用仅为98732元，滕某骗取医保基金金额为223018元。

二、法院审理和判决

针对上述案情，法院审理认为李某通过虚构与伪造手段，诈骗国家社保资金，数额巨大。根据我国《刑法》第二百六十六条规定该行为已经构成诈骗罪。张某在明知李某进行医保诈骗的情况下还为其伪造各项材料，其行为也构成诈骗罪。且李某和张某共同实施诈骗行为，其作用相当，属于共同范围，均是主犯。依照《刑法》相关规定判被告人李某有期徒刑4年，罚款10万元，判被告人张某有期徒刑3年，罚款5万元。

三、案例的启示

（一）对医疗保险的监督管理力度不够

在本案例中，被告人李某在一年的时间内先后多次利用虚假材料骗取国家医保资金，直到最后一次才被发现，这也充分表明了我国在医疗保险监督管理方面还存在很多的问题和不足。一方面随着我国经济的不断发展，我国人口流动性逐渐增大，由于转外就诊医院配合不到位以及医保结算信息系统不健全，导致我国大部分地区在医保管理中的结算支付手段相对单一，有很大比例只能通過现金结算然后回参保地报销;同时部分经办机构仍然采用传统的手工审核结算方式，影响经办效率的同时也增加了结算风险。另一方面医疗保险经办机构在医保结算材料审核方面缺乏足够的风险意识，一味追求工作的高效快捷，不能科学合理的进行初审和复审，以至于在相关材料的合规性以及真实性方面的检查流于表面。除此之外，医疗保险经办机构对费用结算业务缺乏健全有效的稽核手段，这也是造成医疗保险监管不到位的主要原因。

（二）与医疗保险相配套的法律不健全

现阶段我国医保监管相关法律不足，制度建设相对滞后，已经成为我国医保监管乏力的重要原因之一。当前我国医保监管工作的开展主要是基于《社会保险法》，并没有从国家层面建立针对医保监管的独立、完整、可操作性的法律体系。虽然现阶段在省级层面上有部分省份以政府政令的形式出台了医疗保险监督管理办法，但是由于立法的相对滞后，监督管理办法在实施过程中普遍面临医保违规行为调查、取证、处理、处罚等法律授权不足、相关职能不清、相关规范不明的问题。当务之急应当加快我国医保监管立法进程，提高我国医保监管部门的权威性和规范性，增强法律对医保违法违规行为的威慑力，确保医保在监管过程中有可靠的法律保障。

四、医疗保险费用结算欺诈风险化解对策

（一）加强社会诚信体系建设和医保经办队伍职业道德建设

社会诚信体系既是我国社会主义法治建设的重要补充，又是我国社会治理体制以及社会主义市场经济体制的重要组成部分。党的十九大报告中明确表示：“推进诚信建设和志愿服务制度化，强化社会责任意识、规则意识、奉献意识”。因此要进一步健全社会保险诚信管理制度，加强我国社会保险领域的劳动保障监督执法以及社会保险经办管理，加大对各医保医院、医保定点药店、医保经办机构、相关工作人员以及各类参保人员的欺诈骗保行为打击力度，有效预防各类欺诈骗保行为的发生。同时应该加强对医保经办队伍职业道德建设，包括个人品德、职业道德、职业责任以及职业能力等，不断提高医保经办队伍素质水平。

（二）加大医保反欺诈的立法和法制宣传力度

首先，应该从国家层面逐步推进医疗保险反欺诈方面相关的法律建设工作，在当前我国立法条件尚不成熟的大背景下，可以对近些年在医疗保险领域的相关欺诈骗保案件进行总结，并对医疗保险欺诈的防范和惩罚措施进行系统全面的司法解释。其次，应该对刑法等基本法进行修改完善，补充医保反欺诈方面的相关条款，制定医保监管细则，并有效结合医保欺诈行为的行政处罚和刑事处罚，严厉打击医保领域的各种违法犯罪行为。再次，基于司法角度加大对医保欺诈行为的打击力度，增强医保监管的法律威慑力。除此之外，还应该在全社会领域进行医疗保险反欺诈方面的法制宣传，通过社会舆论逐渐提高各类参保人员的法律意识和责任感，通过积极引导社会各方面力量有序规范地参与到医保监督管理过程中，拓宽医保监管的社会覆盖面，形成良好的医保监管社会风气。

（三）加强医保经办机构组织和制度建设

在医保经办机构建设方面应该积极推广上海、天津等城市的经验，设置专门的医保基金监管机构，加大对医疗保险基金的监督管理力度。在条件缺乏，医保经办机构及其编制相对较少的地区也应该在医保经办机构内部设置独立的部门，专项负责医疗保险反欺诈和基金监管工作。在医保制度建设方面应该不断完善医保费用结算内控制度，完善风险控制制度，将过去的医保被动监管逐步转变为医保监管主动预警和风险监管，对各种医保违法违规行为在其萌芽阶段加以遏制。

（四）加强医疗保险费用结算信息化建设

在医疗保险费用结算领域应该充分发挥互联网技术和网络信息技术的优势，提高医疗保险费用结算信息化水平。一方面应该在全国范围内落实医疗保险异地就医持卡结算政策，建立全国参保人员信息共享平台，不断提高医疗保险服务质量和水平，有效防止各类医保欺诈行为的发生。另一方面应当加强医保费用结算领域的标准化和规范化建设，有效防范经办风险。