王正东 谢艳艳

随着血管通路引入临床，经过漫长的发展，血管通路已经成为众多疾病诊治的重要工具。由于血管通路的置入会破坏血管的完整性，因此需要在血管通路拔除时对穿刺部位进行适当按压止血。不恰当的按压压力达不到止血的目的，还可能导致穿刺部位出现皮下淤血，甚至出现血肿、空气栓塞等并发症，加重了患者痛苦[1]。若拔管后的按压时间过长，不仅干扰患者正常的诊疗与休息，还会增加临床护理工作量，浪费医疗资源[2]。在临床工作中，通常以按压至针眼不出血为度，而对拔针后按压血管没有明确的时间及压力尺度，随意性很大。故为了解血管通路拔除后的有效按压止血时间及压力，现将目前临床常用的血管通路的按压止血方法和相关进展综述如下。

血管通路拔除后的止血主要包含两方面的凝血机制：一是生理性凝血，二是压迫止血。生理性凝血机制包括血管损伤后刺激局部血管收缩及血管内膜损伤激活血小板粘附、聚集和血浆中凝血系统形成血栓止血[2]。而上述过程包括外源性凝血过程及内源性凝血过程，外源性凝血过程需10～12s，内源性凝血时间为5～10min。而压迫止血是利用外力对局部血管进行压迫，暂时阻断局部血流，以达到止血目的。

1.外周静脉留置针

外周静脉留置针属于短导管，管径为18G～24G（0.7mm～1.3mm），留置时间一般为72～96小时，主要用于大于4小时的静脉治疗。

拔除外周静脉留置针后，如果按压时间过短，穿刺处的血凝块尚未形成，在静脉压与骨骼肌的挤压下，血液不仅会流到皮下，形成皮下淤血，甚至会流出皮肤外。所以从理论的角度来讲，拔管后按压血管的时间越长，发生皮下淤血的几率就会越低。根据生理性凝血机制，按压时间以5～10min为宜。而在临床实践中，由于各种原因的限制，护士及患者不易做到足够时间的按压。长时间的按压也会影响正常的诊疗秩序，增加医务人员及患者的负担。故陈凤华[3]等通过临床对照研究发现，对于凝血机制正常的患者，在静脉输液针拔除后按压血管3～5分钟即可达到有效止血。马冬芹[4]认为适当延长老年人的按压时间可大幅度降低皮下瘀血的发生。

留置针拔除后按压止血的按压力度也是影响有效按压的重要因素，按压力度不够或分散时，无法达到止血效果;同时如果按压力度过大会影响周围组织的血运，甚至引起组织损伤。有学者[5]通过多组比较发现，以0.4～0.8kg的压力按压时，出现皮下淤血的概率最小，同时不会给患者及按压部位的带来不适。高樱等[6]提出，按压的力量应该以指尖按压变苍白与未变苍白之间的力度正好，但由于护士与患者的手法不同，力度就不同，这种力度的控制有时比较困难。

2.中心静脉导管

2.1  PICC导管

PICC是经外周置入的中心静脉导管，成人常用的PICC型号为16G、18G。PICC的穿刺鞘直径大于硅胶导管直径0.45～0.60mm，穿刺常选择的静脉为肘正中静脉、贵要静脉、头静脉，可用于输注抗肿瘤药物、刺激性药物等。

目前关于PICC拔管后按压时间及压力的研究较少，同时关于PICC置管后护理的操作流程也不甚统一。但不論用何种方法进行压迫，均要求按压5～10分钟以上，并用无菌敷料进行加压固定[7-8]。而PICC的穿刺针针头较普通留置针粗，且穿刺静脉血流量较大，PICC拔除后的按压时间及压力也应大于普通留置针。

2.2 CVC导管

CVC导管的常用规格为16G、18G。颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉通常作为置入静脉。

在单位时间内颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉血流速度是周围静脉的8～40 倍[9]，如以穿刺点无出血的按压时间为标准，深静脉穿刺置管患者仍可能出现皮下淤血，同时中心静脉压力低，按压不当还可能造成空气栓塞。国内的研究[2]结果提示对凝血机制正常的患者，深静脉导管拔除后管口按压5分钟可达到良好的止血目的。Stecker[10]等研究也提示CVC拔除后按压5分钟即可止血。

正常静脉血管压力波动在4～14cmH2O，如果要暂时阻断局部血流，按压的压力应高于静脉血压。俞莉[2]等沿血管走向，保证有足够的按压面积，以0.5kg的力量按压深静脉导管的穿刺点，止血效果良好。同时丁滢[11]提出股静脉置管术后压迫止血最适宜的压力范围是40～50mmHg，患者较舒适。

3.动脉通路

3.1 桡动脉

对于桡动脉的压迫止血，由于动脉内血流对血管壁的压力更大，如果按压不适当更容易造成皮下淤青、血肿。根据庄美平[12]研究发现，桡动脉采血后需局部按压2～5min才能止血者占25.88%，5～10min者占65.88%。林玉清等[13]认为，桡动脉采血后按压时间为（6.2±1.1）min。李高叶等[14]在经桡动脉采血后用云南白药贴对准穿刺点，按压穿刺点及上方2分钟后，将创可贴固定于穿刺血管上方3分钟去除，止血效果好。利用按压和药物止血原理，节约了按压时间。

冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变提供可靠依据的介入性诊断技术。冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用。由于动脉压高于静脉压，故动脉穿刺后的按压时间应适当延长。

若选择桡动脉为入路，郑微艳[15]等通过对心脏术后患者桡动脉置管拔管止血方法的研究发现以“2磅”（0.9071kg）力按压穿刺处5min，若无明显活动性出血，予0.5kg沙袋压迫15min的方式按压效率提高，止血的效果较好。若穿刺部位仍有活动性出血，可延长按压时间，待活动性出血停止后，再予0.5kg沙袋压迫15min。

3.2 股动脉

如果选择股动脉穿刺，进行穿刺点止血需要更严格、适当的按压，因为股动脉穿刺处更容易出血。股动脉穿刺术后最为常见的并发症是穿刺部位的血肿形成，发生率为2.1～ 8.9%[16]，严重者形成假性动脉瘤，较大的动脉瘤需做外科手术处理。所以，对穿刺部位实施科学合理有效的压迫非常重要，是防止和减少穿刺血管出现并发症（出血、血肿）的关键技术[17]。

对于股动脉的按压时间，有国外研究[18]提出对于股动脉穿刺点，需要按压15-30min才能达到穿刺点止血的目的。

对于压力的选择，股动脉穿刺术后造成的创道由于血管壁肌层纤维的收缩和皮肤自身弹性回缩而有闭合的倾向，使血液的逸出增加了阻力，此时只要再外加一个与动脉内压基本相等的力就能阻止血液自血管内逸出，而又不影响它在血管内的流通。正常成人肱动脉收缩压为90～140 mmHg，有研究[19]提出采用18～20kPa（135 mmHg～150mmHg）的压力，既能起到压迫止血的作用，又不影响动、静脉内的血流。

4.小结

血管通路拔出后适当的按压时间与压力是穿刺点有效止血的重要前提。但由于不同血管通路及血管解剖特点，需要采用不同的按压时间及力度才能达到止血效果，同时减少并发症的发生，减少护士的工作量，减少患者不适。这需要护士对血管通路的特点及穿刺血管的特点有所了解，同时对患者情况进行全面评估，进而采用最适合的按压方案。将科学理论与临床经验相结合，到达解决临床实际问题的目的。按压止血采取的方式也是多样的，手法压迫是血管通路拔除后止血的首选也是最经济的方法[20]，但无法满足不同的临床需求。所以在单纯的手法压迫受到限制时，也可借助止血工具对穿刺点进行按压止血。如气囊、止血绷带、止血贴等，在提高止血效率的同时，减少并发症的发生。

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