张小燕

摘要：《伤寒杂病论》是我国第一部系统讲述中医理论的医学著作，其中的汗法，开辟了辨证论治的先河。在文中系统的论述发汗法的应用原则和注意事项，如服用药物后如何护理才能达到最佳的出汗效果、汗出到什么程度最佳，什么时候就可停用发汗药物等等。这些知识对于发汗法能否起效具有十分重要的意义，在现实中却常被临床医生忽视，导致服药后解表效果不明显，甚至使病情更加复杂化。

关键词：《伤寒论》;辩证论治;发汗法。

发汗法作为中医解表法的方法之一，主要应用于当外感风寒邪气，正气奋起与邪气相战与体表时，《伤寒论》因势利导采取发汗法，使邪气从表而入也从表而解，即当有表证时才考虑解表法，发汗法只是解表法的一种。但若是外感之邪已经入里，或既有表證又有里证;或完全入里只有里证。针对这些具体情况，《伤寒论》在辩证论治的基础上，采用单纯发汗解表法，如麻黄汤、桂枝汤;表里同治法，解表的同时也兼顾里证，如大青龙汤、麻黄甘草附子汤;或是先解表，当表证解除后再考虑治疗里证法，解表多用桂枝汤;若是邪气已经完全入里时，则不再考虑解表法，而是专攻里证，或补或清或泻等方法，此时仲景特别强调决对不能用发汗法，并解释说“汗出伤阳损阴，反使病情复杂化”。归纳为：邪在表才用解表法，如发汗解表法。以下主要介绍发汗法的具体应用和注意事项，并简单介绍发汗解表法的辨证施治。

一、发汗的注意事项

在《伤寒论》中，为达到服药后汗出病解，脉静身凉且不伤正气的效果，在“桂枝汤方后注”中明确指出发汗解表要注意以下几点：①不能头部、胸腹部见到点汗就可以了，要使四肢末梢都要见到汗;②在全身都见到汗后，是不是出汗越多病好的越快好的越彻底呢？文中特别强调一定是微微汗出，稍稍感到有点汗即可，并指出决不可出大汗、出多汗，应用于临床实践有很重要的指导意义。③全身微汗出的发汗状态要持续2个小时左右。

二、发汗的原则

依据是病邪（主要为风寒邪气）作用于人体体表以后，正气与邪气抗争的反应来选择发汗的方法，还有考虑到每一个患者所伴随的其他兼证，综合考究后给与最适合患者的发汗方法，即辩证施治。具体如下：

1、正气旺盛之人被风寒邪气侵及时，仲景采用发汗解表法;或兼顾里证。

1.1人体正气强盛时感受风寒邪气，此时体表正邪相争激烈，正气处于被严重消耗的过程中，仲景为了阻止正气的继续耗损，采用了快速发汗以祛除邪气的方法。如麻黄汤证，大青龙汤证，小青龙汤证。

①麻黄汤证：为寒邪侵犯人体体表，而导致汗孔被寒邪关闭，人体的正气被郁闭体内。主要表现是在疾病开始阶段患者自我感觉怕冷明显，体温升高，干烫无汗，全身疼痛明显，脉浮紧等。因寒邪属阴，最容易损伤体表的阳气，当体表的阳气被寒邪所伤后，则会出现恶寒的症状，恶寒重且较早出现;体表有寒邪，气血必将调至体表来驱邪，则见体温升高，脉象为浮;因寒邪闭表，导致体表的毛孔关闭，人体的津液不能输布于体表，故见无汗;寒邪致血行不畅见全身疼痛、脉紧。治疗上使寒邪从表而入也从表而解，以麻黄汤发汗解表。在麻黄汤中，麻黄与桂枝同时使用，麻黄开腠理，桂枝解肌邪，两药合用，助正气奋起抗邪，发汗力快且强，以减轻人体正气的继续耗损，被称为快速发汗法。服药后注意事项：需要注意的是即使是快速发汗的方法，也要发微汗，绝不能使患者出现大汗淋漓的情况，汗出过多必然会损伤人体的气血，这既不利于祛除邪气，且易耗气伤津，而使病情更加复杂化、危重化。

②大青龙汤证：是体表被寒邪闭郁，体内被郁的阳气已化热。主要表现①有寒邪闭郁体表的症状，如怕冷，体温升高，身体疼痛，脉浮等症状;②内有阳郁化热，郁热扰心的烦躁。因体表有寒邪侵袭，机体必会调动正气至体表来抗邪，但又因寒邪闭表严重，体内正气不得外出而被郁体内，阳气是带有热能的精微物质，被郁体内必然化热，郁热随太阳经别上扰心神而出现烦躁的症状。大青龙汤中麻黄与桂枝相配，用其辛温之性以开汗孔散寒邪，使内郁之热可以随汗而出，再加一味石膏来兼清里热，使里热外可散内可清，以达到汗出病解，一汗而愈的效果。特别注意的是大青龙汤中，麻黄的用量由三两增加至六两，是《伤寒论》中麻黄用量最大的方，以此可推测出寒邪闭表的情况更加严重。服药后注意事项上特别强调，若汗出过多，则用温粉粉末敷于体表来止汗，仲景特别指出只要出汗了，即使身体还有些不舒服，也绝对不能再服用大青龙汤了。

③小青龙汤证：是人体已有水饮之邪内生，今体表又受风寒邪气的侵袭，外寒内水相合而成此证。表现有①体表有寒，症见发热、怕冷、无汗、脉浮紧等;②体内有水，正气趋向体表抗邪，而使水饮邪气随之而动，水寒邪气犯肺，致肺气上逆可见喘;内有水饮一般是不渴，若水饮邪气阻滞气机使水饮不能化生为津液，也可出现喜热饮，不多饮的口渴;若水饮邪气下注肠道，则可出现腹泻的症状。治疗用小青龙汤，方中麻黄配桂枝，用辛温解表药来开腠理散寒邪，麻黄兼有宣肺平喘利水的功效，干姜、细辛、五味子、半夏等化痰消饮。服药后注意事项：小青龙汤偏于辛温燥烈，不可久服，久服易损伤人体的阴液，仅在水寒射肺咳喘急性发作期救急使用，服用3-5剂，症状控制后，可采用苓桂剂等较为平和的制剂，来温中健脾，化饮消痰以善后。

2、若病邪已经导致正气有一定的损耗，治疗时就要兼顾调补正气。

2.1桂枝汤证：是风邪侵犯体表，致汗孔被打开而见汗出，虽体表见汗但体温不降表邪不解。表现为发热、头疼、怕风、汗出、脉浮缓等。体表感风寒邪气（以风邪为主），风为阳邪，可使汗孔开放，体液外越而见汗出，但因风邪阻滞致气机不畅，故汗出不多;病理性的汗出可导致人体气血受损，血中津液受损后可见脉缓（相对于太阳伤寒的脉紧）;邪在表则见脉浮;阳邪上攻见头疼。治疗用桂枝汤，桂枝和生姜的辛温以祛风;芍药配甘草可敛汗养营;桂枝与芍药的辛散与酸敛相配，使风邪散，汗出敛;甘草、大枣调补中焦。特别注意的是桂枝汤的服用方法：服汤药后要喝热粥、加衣被保温，必要时还要连续给药，才能达到周身出小汗、出微汗的效果，且发汗要持续2小时左右才能起到汗出病解，脉静身凉的效果，由此可以看出桂枝汤的发汗力相对较弱，但若使用得法，会收到四两拨千斤的效果，被后世称为“和方之祖”。

2.2若患者外感病程较长，现仍有风寒闭郁体表之症状，但风寒邪气又比较轻，而人体正气因长期抗邪已有不足之象，此时若单用桂枝汤，因桂枝汤发汗力弱，恐不能去除体表闭郁之邪;若单用麻黄汤，又恐发汗太过，而使人体气血进一步受到损伤。张仲景提出了合方治疗的思路，以达到出小汗以解表邪且兼顾调和脾胃以化生气血的治疗方法。以桂枝麻黄各半汤证为代表。病机是病久正伤邪微，又称“表郁轻证”。表现为发热恶寒同见，以热为主，一日仅几次发作而非持续存在;还可见面色发红，身上痒等症。体表有正邪相争可见发热;表邪耗伤表阳则见恶寒;面部血运比较丰富，人体阳气郁闭体内化热上壅头部可出现面红;寒邪郁于体表，正邪交争则有身痒（寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒）。治疗采用麻黄汤和桂枝汤各方，且各减少剂量，通过体表出小汗、出微汗以解除体表闭郁之邪，兼内调和脾胃以充养正气。

3、虚弱之人受外邪侵袭时，《伤寒论》根据病者体虚程度及正邪相争程度，采取表里同治法，或是先补里后解表的方法。

3.1麻黄甘草附子汤证：多见于患者素体阳气已虚，但日常阳虚的表现不明显，仅在感受风寒邪气时里阳轻度不足的症状就表现出来。多表现为发热是外有太阳表证的表现;脉沉主少阴里阳不足，但里阳虚并不重，并未到下利清谷、手足逆冷等程度，里阳不足仅仅表现为脉沉。治疗上因为里阳虚很轻，可先用表里同治法，扶助里阳兼微发汗的治疗方法。麻黄配甘草可起到缓缓发汗、发微汗的效果，以防发汗再伤里阳;附子配甘草，辛甘化阳以助元阳，温元阳以助表阳，为微发汗提供原动力，且有防止风寒邪气再次侵犯体表的作用。若是患者里阳虚的症状比较明显的话，仲景直接就用温助里阳的方法，而不在考虑表邪未解，当里阳恢复后，再考虑解表邪。

3.2若素体为虚人体质，如感受外邪，外邪可不经表证阶段而直接侵犯脏腑而起病，可使病情进展迅速。这多见于年老体弱者和体虚久病之人，感受外邪多表现为邪进正退，病情一般较重，治疗此证应特别谨慎。

结语：

上述是《伤寒论》中外邪侵袭人体后发汗解表法的辩证论治，因每个人的体质有所不同，感受邪气的种类和强弱各有差异，这也是通过发汗来解除在表之邪的辩证论治的基础，绝不能见外有表证，就给与一样的发汗药，以免延误病情，甚至使病情恶化而带来不良后果。

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