赵国斌　刘鑫　唐玉红　凌海滨　苏宏伟　唐立东　冯超　李向东

[摘要] 目的 探討输尿管软镜治疗肾结石手术时间的影响因素。 方法 搜集河北北方学院附属第一医院2013年12月～2017年12月行输尿管软镜碎石术（FURL）患者202例，均采用科医人钬激光碎石，术后3个月复查平扫CT后151例无残石，按手术时间分为两组，>90 min组（44例）和≤90 min组（107例）。手术时间分为3个时期：总时间、碎石开始前和碎石开始后。对可能影响手术时间的因素进行多元性逻辑回归模型分析。 结果 平均手术时间为（79.0±31.0）min，影响手术时间的主要因素包括结石体积、最大和平均CT值、软镜鞘的直径和外科医生经验。患者总手术时间及FURL后手术时间的多变量评估显示，结石体积（P < 0.01）、外科医生的经验（P < 0.01）、最大CT值（P < 0.05）和术前支架置入术（P < 0.05）与总手术时间及FURS开始后手术时间相关，而FURS开始前时间与各个临床因素无关（P > 0.05）。 结论 结石体积、CT值、外科医生手术经验、术前放置D-J管是影响碎石后的时间及总手术时间的主要因素，而碎石前的时间的影响因素很难预测。

[关键词] 输尿管软镜;肾结石;手术时间;影响因素

[中图分类号] R692.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0065-05

Analysis of influencing factors of flexible ureteroscopy in the treatment of renal stones

ZHAO Guobin1   LIU Xin1   TANG Yuhong2   LING Haibin1   SU Hongwei1   TANG Lidong3   FENG Chao1   LI Xiangdong1

1.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou   075000， China; 2.College of Laboratory Medicine， Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou   075000， China; 3.Department of Surgery， Chicheng County Hospital， Hebei Province， Chicheng   075000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical factors affecting the time of flexible ureteroscopy for the treatment of renal stones. Methods From December 2013 to December 2017， 202 patients from the First Affiliated Hospital of Hebei North University with flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） were selected， all of them were treated with laser lithotripsy of medical doctors， 151 of them without residual stones reviewed by plain scan CT after 3 months of the operation， the patients were divided into two groups by the operation time， >90 min group （44 cases） and ≤90 min group （107 cases）. The operation time was divided into three periods： total time， pre-crushing， post-crushing. The multivariate Logistic regression model analysis was used for the factors that may affect the operation time. Results The average operation time was （79.0±31.0） min. The main factors affecting operation time included stone volume， maximum and mean CT values， diameter of the soft sheath， and experiences of the doctor. Multivariate evaluation of total operation time and post-crushing time， showed that there relationships with stones volume （P < 0.01）， experiences of doctor （P < 0.01）， maximum CT value （P < 0.05）， preoperative stenting （P < 0.05） and total operation time and post-crushing time. However， the time before the start of lithotripsy was not correlated with any clinical factors （P > 0.05）. Conclusion The volume of stone， CT value， experience of the doctor， placeing a D-J tube before the operation are the main factors influce the total operation time and post-crushing time， and the time before the crushing stone is difficult to predict.

[Key words] Flexible ureteroscopy; Renal stones; Operation time; Influencing factor

输尿管软镜碎石术（FURL）在上尿路结石的治疗中占有越来越重要的地位。但FURL碎石效率并没有经皮肾镜碎石术（PCNL）高，手术时间相对较长[-3]，而手术时间越长就越增加手术风险性，心脑血管意外、重症感染、出血等[4-5]，其中感染性休克死亡率高达5%～9%[6]。因此，术前了解影响FURL手术时间的因素非常重要，有研究调查了影响PCNL的手术时间的临床因素与结石体积等因素相关[7]。本研究通过术前指标分析影响FURL手术时间的因素。此外，本研究将手术时间分为开始碎石前和碎石后的手术时间两部分，并分析每个时间段的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年12月～2017年12月河北北方学院附属第一医院行输尿管软镜（FURS）患者202例的临床资料，结石直径均≤2 cm，均采用钬激光碎石，术后3个月复查平扫CT后151例无残石。将无残石患者列入研究对象，因为术后残石会影响FURS治疗期间的结石体积，按手术时间分为两组，手术时间>90 min组（44例）和手术时间≤90 min组（107例）。评估每个临床参数影响手术时间的可能性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 材料和仪器

手术器械包括输尿管硬镜（日本Olympus）;输尿管软镜（日本Olympus）;影像系统（美国Karl Storz）;导丝（美国COOK）;输尿管通道鞘（美国COOK）;灌注泵及注射给水器;钬激光及光纤（美国科医人）;套石网篮（美国COOK）;输尿管内支架（美国COOK）等。

1.3 治疗方法

常规输尿管软镜碎石术[8-9]，术后次日复查腹部正位片了解内支架位置及初步碎石效果，复查血常规及电解质生化。术后1个月复查腹CT，无残石患者可拔除输尿管支架管，对有残石患者继续留置输尿管支架管，3个月后根据有无残石决定是否二次手术。术前和术后评估分析患者的一般情况和结石特征，包括年龄、性别、体重指数、肾积水、结石数量、结石体积（mm3）、最大和平均CT值、术前放置D-J管，软镜鞘的直径等。选取了4名泌尿外科医生，在主任医师监督下，完成手术例数2名医生≤50例，2名医师>50例，均能独立顺利完成FURS。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用多变量逻辑回归分析3个时间段，总手术时间、碎石开始前的操作时间和碎石开始后的操作时间。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

平均总手术时间为（79.0±31.0）min。将手术时间分为碎石前和碎石后，分别为（22.2±11.6）min和（54.3±29.7）min。

2.1 手术时间≤90 min组和>90 min组患者特征比较

与手术时间>90 min组比较，手术时间≤90 min组患者性别、结石体积、最大和平均CT值、软镜鞘直径、术前置入D-J管、总手术时间、碎石前时间、碎石后时间、激光能量以及术者经验明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）;两组患者年龄、部位、体重指数、结石数量、体外碎石失败、术后发热和术后输尿管狭窄比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。高烧患者10例，给予美罗培南治疗后痊愈;输尿管狭窄2例，球囊扩张后痊愈。见表1。

2.2 FURS总手术时间、碎石前的手术时间、碎石后的操作时间的多变量逻辑回归分析

2.2.1 总手术时间  完全多变量评估显示10个变量中，结石体积和操作者的手术经验对总手术时间有显著的影响（P < 0.01）;年龄、性别、身高、体重指数、结石数量、支架管置入情况和软镜鞘直径对总手术时间影响甚小（P > 0.05）。减少多变量评估表明10个变量中结石体积和术者经验对总手术时间有显著的影响（P < 0.01）。见表2。

2.2.2 FURS开始前的手术时间  完全多变量评估显示10个变量对碎石开始前手术时间无明显影响（P > 0.05）。见表3。

2.2.3 碎石開始后的手术时间  完全多变量评估显示10个变量中，结石体积和术者手术经验对碎石开始后手术时间有显著的影响（P < 0.01），年龄、性别、身高、体重指数、结石数量、CT值、肾积水、支架管置入情况和软镜鞘直径对碎石开始后的手术时间影响甚小（P > 0.05）。减少多变量评估表明10个变量中结石体积和术者经验对碎石开始后的手术时间有显著的影响（P < 0.01）。见表4。

3 讨论

随着现代微创技术不断发展，FURS也在不断总结和积累治疗经验，对于使用输尿软镜钬激光碎石术治疗<2 cm肾结石的适应证的患者经过证明是安全可靠的治疗手段[8-9]，通过这种治疗手段可以防止经皮肾镜碎石术带来的肾出血等危险[10-11]。但FURS碎石手术时间相对较长，而手术时间越长，风险性越大。本研究对FRUS手术时间进行预评估，手术医生可以术前选择合适的手术方式。

通过上述多变量逻辑回归分析发现：总手术时间与结石体积、外科医生的经验、最大CT值、术前支架置入术有关。但此四项因素术前可以术前可以了解，有助于术前选择最佳治疗方案，预测FURS是否需要二期手术，避免手术并发症，使患者更能了解手术情况。

本研究将手术时间分为开始碎石前和开始碎石后，并进行相同的多变量分析。研究发现影响手术时间的因素在总手术时间和开始碎石后时间之间无明显差异;而在总手术时间和开始碎石前时间存在明显差异。结石数量越多，在开始碎石前需探查各个盏，重新定位结石的位置，增加了手术的难度，从而延长了碎石开始前的时间。本研究还发现，影响总手术时间和碎石开始后时间的四大因素：结石体积、最大CT值、术者经验、术前放置D-J管。然而，根据临床因素难以预测碎石开始前的手术时间。

其中结石体积是影响手术时间最重要的因素，结石体积越大，工作量越大，手术时间越长。以往的研究表明，结石体积也是术后残石的最重要因素[12]，可以术前通过CT计算结石的体积，来预估手术时间。

既往研究显示CT检查可以对结石成分进行分析[13-15]，并对体外冲击波碎石进行评估[16]，对临床选择治疗方案具有指导意义。通过CT扫描了解结石的硬度，进而了解结石的易碎性。临床上多数泌尿系结石为混合性结石，通过研究离体结石标本、CT检查与结石硬度的关系，可为泌尿系结石是否选择碎石治疗及选择何种碎石治疗方法提供参考依据。

任何手术都有一定的学习曲线，FURS也不例外。术者分为手术例数≤50例，手术例数>50例。本研究结果提示，术者的熟练程度与手术时间呈正相关。因此，本研究将术者的熟练程度列入手术时间的参数。

随着输尿管软镜鞘的应用，输尿管软镜术在治疗上尿路结石上已广泛应用于临床，发挥着越来越重要的作用。在留置输尿管软镜鞘的选择上，软镜鞘太细会降低术中结石清除，以及增加肾盂压力、感染机会[17]。如果术前放置D-J管[18-20]，被动扩张输尿管，可放置更粗的软镜鞘，提高结石清除率，降低肾盂压力，减少术中、术后感染，并减少手术时间。

综上所述，结石体积越大，术者手术经验欠缺，CT值越大，术前未置入D-J管，总手术时间越长，尤其是碎石开始后时间;然而，通过临床因素分析，难以预测碎石开始前的时间。通过预测总手术时间，可帮助医生选择最佳的手术方案，避免手术并发症。但本研究尚有不足之处，本研究只采集了单一中心的病例，手术例数较少;研究中术前放置D-J管病例较多;对于术后残石的病例未列入研究等。希望在将来的研究中，能够精确地预测FURL手术时间，并指导临床工作。

[参考文献]

[1]  梁兆军，黎承杨，程继文，等.经皮肾镜和逆行输尿管软镜处理≤2 cm肾结石的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2018，12（6）：370-374.

[2]  王勤军，刘同族，方少洪，等.输尿管软镜与经皮肾镜治疗直径2 cm以下肾结石的对照研究[J].海南医学，2018，29（7）：1003-1005.

[3]  邢刚，邓国卫，廖国亮，等.组合式输尿管硬镜联合软镜与经皮肾镜治疗肾盂结石的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2018，12（1）：24-27.

[4]  赵庆利，李博，李青.输尿管镜/软镜手术常见并发症的防治[J].山东医药，2010，50（39）：109.

[5]  任晓磊，夏海波.泌尿系结石腔镜手术后尿源性脓毒血症发生的原因及防治[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2018，12（5）：356-358.

[6]  王敏，彭紫云，沈蒙文，等.输尿管软镜钬激光碎石术感染性休克原因分析及预防措施[J].河南中医，2013，34（4）：289-290.

[7]  Akman T，Binbay M，Akcay M，et al. Muslumanoglu AY（2011）Variables that influence operative time during percutaneous nephrolithotomy：an analysis of 1897 cases [J]. J Endourol，2011，25（8）：1269-1273.

[8]  田雨，卢剑，肖春雷，等.输尿管软镜在泌尿外科疾病诊断及治疗中的应用[J].中国微创外科杂志，2013，13（3）：322-326.

[9]  胡豪，陈欣，蒋立，等.一期输尿管软镜钬激光碎石术治疗≤2 cm单侧上尿路结石的临床研究[J].第三军医大学学报，2018，40（12）：1148-1154.

[10]  杨景明，曹炀.输尿管软镜钬激光碎石术联合COOK三丝套石篮用于输尿管上段结石疗效观察[J].山东医药，2018，58（9）：84-86.

[11]  李天，朱柏珍，李逊，等.上尿路结石患者输尿管软镜钬激光碎石术后感染状况研究[J].中华医院感染学杂志，2018，28（3）：432-436.

[12]  Hyams ES，Bruhn A，Lipkin M，et al. Heterogeneity  in the reporting of disease characteristics and treatment outcomes in studies evaluating treatments for nephrolithiasis [J]. J Endourol，2010，24（9）：1411-1414.

[13]  柳青，幕剛，韩毅，等.螺旋CT衰减值预测尿路结石成分及对碎石影响的体内研究[J].中国医科大学学报，2011， 40（9）：816-818.

[14]  陶水祥，吴钢峰，骆振刚.结石CT值测定联合输尿管软镜单次治疗大负荷肾结石[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2015，8（5）：340-342.

[15]  林国兵，吴忠标，陈振乾，等.结石成分及CT值对肾结石输尿管软镜碎石术疗效的影响[J].浙江医学，2017， 39（18）：1560-1563.

[16]  孙西钊，孙则禹，叶章群.结石理化因素对冲击波碎石的影响及对策[J].临床泌尿外科杂志，2000，15（11）：485-487.

[17]  邓青富，朱永生，裴利军，等.术前预置D-J管对输尿管软镜碎石术效果的影响[J].重庆医学，2015，44（32）：4502-4503.

[18]  张军，刘佳，赵纪宇，等.输尿管软镜碎石术预置输尿管支架必要性的探讨[J].中国医刊，2017，52（3）：30-31.

[19]  刘学治，周军来，萧建亮，等.预置输尿管支架管在较大肾结石输尿管软镜碎石术中的应用[J].临床误诊误治，2016，29（10）：107-109.

[20]  张萌，矫宾宾，赖世聪，等.术前留置输尿管支架管对输尿管软镜手术治疗肾或输尿管上段结石的影响[J].中日友好医院学报，2018，32（5）：263-265.