冉思邈 姜锦林 吕建林 胡振斌△ 黄 珍 黎仲援

1.广西中医药大学研究生院 (广西 南宁， 530001) 2.湖北民族大学附属民大医院 3.广西中医药大学第一附属医院

黄疸是临床上的一种常见病、多发病。由于致病因素的不同及患者个体素质的差异，又可将黄疸分为阳黄和阴黄[1]。目前现代医学治疗该病主要以护肝、改善肝脏代谢、调节免疫功能以及对症支持治疗为主，而中医药治疗黄疸有独特优势。笔者采用自拟“加味小建中汤”治疗脾虚湿滞型阴黄证，观察其临床疗效，并分析其机制，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2016年12月至2017年12月广西中医药大学第一附属医院门诊及住院的84例中医辨证属脾虚湿滞型阴黄证患者。采用随机数字表法将84例患者分为观察组和对照组，每组各42例。对照组男23例，女19例； 年龄(37～72)岁，平均 ( 54.3± 7.25 ) 岁。 观察组男27 例，女15例; 年龄(44～73)岁，平均( 56.24± 6.35) 岁。 病程均在1～2年。两组患者在性别、年龄、发病时间等方面比较，差异无显著意义(P> 0.05) ，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①临床确诊为脾虚湿滞型黄疸患者，同时满足阴黄证(脾虚湿滞型)的诊断标准[1]；②无明确的药物过敏史；③无意识障碍及精神方面疾病；④通过我院的伦理审查，患者均自愿签署本研究的知情同意书。排除标准：①合并有严重的对本研究结果有影响的心、脑、肾等重要脏器的功能性疾病者；②妊娠及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 对照组患者采用单纯西药治疗(包括抗炎护肝的复合辅酶100U静脉滴注、丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g静脉滴注，要求患者卧床休息，减少活动，同时予以营养支持，维持水电解质平衡，积极处理各种并发症)。观察组患者在对照组的基础上加用加味小建中汤，方药：党参、白芍各15g，茵陈、饴糖各30g，桂枝、白术、泽泻、生姜、红枣各10g，灸甘草6g。剂型为免煎颗粒，冲开水360ml，分3次饭后半小时温服，由广西中医药大学第一附属医院中药房提供，两组患者治疗时间均为8周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效和中医症候积分 临床疗效判断参照《中药新药临床研究指导原则》中的评定标准[2]：①临床痊愈：患者临床症状及体征基本消失，中医证候积分降低≥95%；②显效：患者临床症状及体征显著改善，70%≤中医证候积分降低<94%；③好转：患者临床症状及体征有所改善，30%≤中医证候积分降低<70%；④无效：患者临床症状及体征无变化或加重。观察并比较两组患者在治疗前后的中医证候积分，临床症状和体征按无、轻度、中度、重度，分别计0、2、4、6分。

1.4.2 实验室指标 治疗前、治疗第4周及第8周结束时各检测1次肝功能，血清总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(Alb)，使用DXC全自动生化分析仪，按试剂盒说明书操作。凝血功能包括国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)、血浆凝血酶原活动度(PTA)，采用Sysmex公司的CS-5100全自动血凝仪及试剂盒检测。

2 结果

在为期8周的治疗过程中，观察组有1例男性患者在第5周时因发生肝衰竭而死亡，其临床资料统计至5周时，其余患者均完成治疗。

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分 见表1。

表1 两组患者治疗前后证候积分比较

与本组治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01;与对照组治疗8周时比较,△P<0.05

2.2 两组患者治疗前及治疗各时段肝功能指标检测结果 见表2。

表2 两组患者治疗前及治疗4wk、8wk时肝功能比较

与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组同时段比较，△P<0.05

2.3 两组患者治疗前及治疗第4周、第8周时凝血指标检测结果 见表3。

表3 两组患者治疗前及治疗4wk、8wk时凝血指标结果比较

与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01;与对照组同时段比较，△P<0.05

2.4 两组患者疗效情况 见表4。

表4 两组患者疗效比较 [n(%)]

与对照组比较，△P<0.05

3 讨论

黄疸是临床上的一种常见疾病，不仅可以单独作为一种疾病出现，也可作为许多严重疾病的症状而出现，现代医学认为，黄疸的发生，是因为胆红素的排泄出现障碍[3,4]；中医学认为黄疸是因脾失运化、肝失疏泄，胆汁不循常道而发生[5,6]。在各种严重肝病后期黄疸的发生率更高，例如肝癌、肝硬化患者的后期容易出现黄疸并发症[7,8]。中医理论的整体观念，认为黄疸的发生并不只是局限于肝胆，并与脾胃相关，主要病机特点为湿邪困脾，阻滞肝胆气机，胆汁外溢于肌肤[9,10]。由于其致病因素的不同及体质的差异，临床可将其分为阳黄和阴黄两大类型。阴黄证主要是由于寒湿困脾，导致中阳受阻，脾气不升，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，发为阴黄证；或因阳黄证失治误治，湿邪从寒而化，也可发展为阴黄证。故阴黄证的病机可概括为脾虚失运，湿从寒化，阻滞肝胆。治疗当以健脾益气，温化寒湿。脾主运化水湿，而“湿邪”最易困阻脾阳，根据中医五行传变规律，肝病多传脾，所以在治疗时一定要实脾[11]。笔者所用加味小建中汤为小建中汤原方加上党参、白术、茵陈、泽泻而组成。方中饴糖为君，饴糖是由谷物与谷麦芽熬制而成，谷物本就入脾经，熬制成为饴糖更是谷中精华，补脾之气甚强，谷麦芽本是促进脾胃运化之物，能够升发脾阳，与谷物一起熬制可防止谷物滋腻碍脾，有健脾促运化的功能，桂枝辛甘温，可补中益气，与饴糖配伍，辛甘化阳，补脾之阳气以助脾运化水湿之功能。白芍酸苦微寒，配伍饴糖可酸甘化阴，补脾之阴，防止脾阳太过。党参甘平，补中益气，白术苦甘温，健脾益气，燥湿利水，两药共奏健脾益气之效，使脾脏运化功能如常。茵陈苦辛微寒，归脾、胃、肝、胆经，功能利湿退黄。泽泻甘寒，功能利水，渗湿，两药合用，使湿邪从小便出。此六药共为臣药。大枣性温味甘，能够缓和药性，补中益气，和生姜同用可和中健脾，共为佐使之药。诸药合用，补气运脾，化湿退黄，使得湿邪褪，黄疸消。现代医学认为茵陈发挥利胆作用的主要有效成分是蒿属香豆素，能激活雄甾烷体,诱导胆红素葡萄糖醛酸氨基转移酶的表达,进而加速胆红素的排泄;还发现茵陈色原酮具有加速大鼠胆汁分泌的作用[12,13]。党参能增强机体免疫功能，有促进脾胃运化作用[14]。白术可以提高机体免疫功能及促进体内各种物质的代谢，对胆红素的代谢有促进作用[15]。白芍的有效成分主要是白芍总苷(TGP)，研究证实其具有调节免疫及保肝作用，TGP腹腔内注射可显著降低小鼠的转氨酶，升高血清白蛋白含量[16]。

本研究结果提示内科综合疗法联合加味小建中汤能有效地改善阴黄证患者的临床症状，恢复肝功能，临床疗效优于单纯用西药者。