李海凤 罗 芳 吴其恺 王 平 刘晓晖 李卓家 郑燕群

深圳市第三人民医院中西医结合肝病科 (广东 深圳， 518112)

慢加急性肝衰竭是肝病科的常见病，病情凶险，死亡率高达50%以上。随着人工肝和肝移植技术的不断发展，肝衰竭患者病死率有所下降，但由于经济、技术等各种条件的限制，其总体病死率仍居高不下。目前医界公认肠源性内毒素血症是慢加急性肝衰竭的重要致病机制，而肠道微生态失衡对肝衰竭的发生、发展起着关键的作用[1]。基于此，笔者应用赤芍承气汤高位保留灌肠法辅助治疗慢加急性肝衰竭患者，观察该方高位保留灌肠对肝衰竭患者肠道菌群、血清内毒素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2015年6月至2017年9月收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者60例，男 51例，女5例；年龄(23～65)岁。诊断标准参照2012年中华医学会感染病与寄生虫病专业委员会和肝病专业委员会修订的肝衰竭诊治指南中的诊断标准[2]。排除非急、慢性乙型病毒性肝炎，自身免疫性肝病、酒精性肝病、肝癌等患者，妊娠或哺乳期妇女，合并严重心肺疾病或其他严重的全身性疾病者。 采用分层随机配对方法分为 2 组，治疗组30例，男27 例，女 3例，年龄(24～63)岁；对照组30例，男 28 例，女 2例，年龄(23～65)岁。两组患者在性别、年龄、肝功能、凝血酶原活动度等方面比较，差异均无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者入院后绝对卧床休息，在常规抗病毒、护肝、降酶、退黄、补充白蛋白(Alb)等内科综合治疗基础上采用乳果糖100ml保留灌肠， 2次/wk，连续治疗8周。治疗组患者在内科综合治疗基础上予赤芍承气汤高位保留灌肠。组方：赤芍60g,厚朴、枳实、乌梅各30g，生大黄15g。用法：将以上中草药混合后，先加水400ml文火煎煮至150ml，用注液管进行高位保留灌肠，保留1～2h， 2次/wk，连续治疗8周。

1.3 观察指标 观察患者主要症状(乏力、纳差、恶心、呕吐、呃逆、腹胀、腹泻、便秘、肝区痛、少尿等)与体征(意识、黄疸、腹腔积液、出血等)以及并发症(肝性脑病、感染、肝肾综合征和消化道出血等)情况；检测患者治疗前后肝功能[血清总胆红素(TBil)、丙氨酸氨基转移酶(AST)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、Alb]以及凝血酶活动度(PTA)、肠道真菌感染等指标，观察不良反应。

1.4 疗效评定标准 参照卫生部药政司颁发的《抗肝炎药物临床研究指导原则》制定。显效：临床症状、体征消失，肝功能基本恢复正常；有效：临床症状、体征未完全消失，但有明显好转；肝功能各项指标比原值下降50%以上；无效：临床症状、体征均无好转，肝功能无明显改善甚至恶化(自动出院或转院者归于无效)。总有效率等于[(有效例数+显效例数)/总例数]×100%。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝功能、凝血功能指标检测结果 见表1。

2.2 两组患者治疗前后肠道菌群检测情况 见表2。

2.3 两组患者治疗后肠道真菌感染情况 在治疗过程中，治疗组有5例患者粪便真菌培养阳性；对照组有11例粪便真菌培养呈阳性，两组比较，差异有显著性意义(P﹤0.05)。

2.4 两组患者疗效情况 见表3。

表3 两组患者疗效比较 [n(%)]

与对照组比较，△P<0.05

表1 两组患者治疗前后肝功能、凝血指标结果比较

与本组治疗前比较，*P<0.05,**P<0.01；与对照组治疗后比较,△P<0.05

表2 两组患者治疗前后肠道菌群数量变化比较

与本组治疗前比较，*P<0.05;与对照组治疗后比较，△P<0.05

3 讨论

研究资料表明肠源性内毒素血症是肝功能衰竭发生、发展的主要原因[3]。由于大多数肝衰竭患者消化道症状严重，且大部分合并有胃粘膜损伤。药物难以口服，肠道又是机体最大的细菌和内毒素贮存库，在目前西药缺乏有效治疗情况下，针对结肠粘膜天然吸收的生物膜特性，结肠透析治疗较普通保留灌肠扩大了结肠粘膜的可滤过面积。它能充分利用结肠黏膜的生物半透膜特性及天然广阔的透析面积，主动排出体内血液中的内毒素，达到血液净化的目的，同时利用肠黏膜强大的吸收功能，通过肠腔内灌药达到治疗目的，为肝衰竭的治疗开辟了一条新的途径。

中医学没有肝衰竭病名，多归于瘟黄、血证、臌胀、昏迷等病范畴，其病机多因湿热痰结、淤毒蕴结，气机阻滞，水气内聚，出现热毒炽盛，弥漫三焦，侵犯肝胆脾胃，内窜心包，扰乱神明，迫血动血，故可出现昏迷、出血、腹水、黄疸等主要证候。笔者在综合治疗的基础上，积极采用中西医结合疗法，而通里攻下法是中医治疗体系的一个重要法则，在治疗多脏器衰竭上有良好疗效[4]。此临床研究结果也证明此法有很好的临床效果。

前期的实验研究发现赤芍承气汤可显著降低急性肝衰竭大鼠血中内毒素、TNFα水平，具有保护肝细胞膜、抗肝细胞凋亡、促进和调节机体免疫功能减轻肝损害的作用[5]。

针对本病湿热邪毒瘀结、肠道菌群失衡、肠源性内毒素血症的特点以及结肠粘膜天然吸收的生物膜特性，笔者进行了进一步的临床观察，结果提示赤芍承气汤高位结肠透析治疗慢加急性肝衰竭患者，可显著改善患者肝功能等生化指标，阻断或减少肠源性内毒素及TNFα的产生或吸收，帮助肠道微生态恢复正常，降低患者死亡率。