潘俊娣 叶 斌 戴木根 李巧媚 徐跃元

丽水市中心医院消化内科 (浙江 丽水， 323000)

肝硬化多由病毒性肝炎引起，因肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬[1，2]。急性肾损伤(AKI) 是失代偿期肝硬化的重要并发症，其机制为肝硬化导致肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，使血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高、尿钠排泄减少，临床主要表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡失衡，可伴少尿或无尿[3，4]。肝硬化合并AKI病死率高，约为65.1%～92.8%[5]，因此寻找肝硬化合并AKI早期敏感生物标志物，对于预防及治疗肝硬化合并AKI有重要意义。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)是脂质运载蛋白家族成员，能介导内皮功能紊乱，暴露胶原组织、释放组织因子，加速血小板附着和聚集，加剧肾脏损伤程度[6，7]。肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)能刺激过氧化物酶体增殖物激活受体、转化生长因子受体和及Ⅳ型胶原的表达，促进体内脂肪细胞分化,加重肾脏纤维化程度[8，9]。本研究拟探讨肝硬化合并AKI患者尿NGAL、L-FABP变化及临床意义，为肝硬化合并AKI的早期诊断、预后判断及治疗提供理论及临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年4月至2015年4月在我科确诊的乙型肝炎肝硬化患者198例，符合我国2002年版肝硬化诊断标准[10]，年龄为(40～74)岁，平均(57.5±17.8)岁,男98例、女100例，AST(15.7～100.6)U/L，平均(56.4±45.9)U/L；ALT(15.87～157.90)U/L，平均(78.9±69.4)U/L；HBsAg阳性120例，HBsAg阴性78例；病程为9月～4年。依据肝硬化患者肝硬化患者是否合并AKI(符合我国2015版肝硬化急性肾损伤的早期临床诊断)[11]，分为AKI组100例，非AKI组98例；选择同期于我院门诊健康体检者96例作为对照组，对照组均无肝病史、肺栓塞病史、恶性肿瘤、6周内手术史、下肢外伤史、心功能不全、脑血管意外、长期卧床史。均签署知情同意书。非AKI组、AKI组BMI水平、高血压、高脂血症比例高于对照组(P<0.05)，而三组在性别、年龄、吸烟、饮酒等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 纳排标准 可自由交流和沟通；排除标准：合并其他肾脏疾病；肝肾综合征、泌尿系结石或肿瘤、急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、泌尿系结石或肿瘤。

1.3 主要仪器和试剂 贝克曼AU-480全自动生化分析仪(美国库尔特公司)，德铁HBS-1096B酶标仪(南京德铁实验设备有限公司)，超净工作台(上海恒跃医疗器械有限公司)。血肌酐、尿蛋白试剂盒为AU-480全自动生化分析仪原厂自带试剂，NGAL、L-FABP ELISA试剂盒购于上海邦奕生物科技有限公司。

1.4 观察指标与方法 AKI组、非AKI组及对照组患者清晨空腹及肱静脉抽血；取静脉血10ml置于无菌管中，室温静置30 min，3000rpm离心10min，分离血清，同时收集入院时、12h、24h、48h尿液，贝克曼AU-480全自动生化分析仪测定24h蛋白尿定量、血肌酐，德铁HBS-1096B酶标仪测定入院时、12h、24h、48h尿NGAL、L-FABP水平。肾小球滤过率(eGFR)的计算依据文献《不同肾小球滤过率方程在中国糖尿病患者的临床应用及评价》[12]。

2 结果

2.1 三组人群一般情况比较 见表1。非AKI组、AKI组BMI水平、高血压、高脂血症比例高于对照组(P<0.05)，而三组在性别、年龄、吸烟、饮酒等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组人群一般情况比较

2.2 三组人群NGAL、L-FABP水平比较 见表2。

表2 两组患者入院48h及对照组人群NGAL、L-FABP水平比较

与对照组比较，aP<0.01；与非AKI组比较，bP<0.01

2.3 AKI组不同分期患者入院48h NGAL、L-FABP水平比较 见表3。

表3 AKI组不同分期的患者入院48h NGAL、L-FABP水平比较

与1期比较，cP<0.01；与2期比较，dP<0.01

2.4 两组患者不同入院时间NGAL、L-FABP水平比较 见表4。

表4 不同入院时间NGAL、L-FABP水平比较

与入院时比较，eP<0.01；与入院12h时比较，fP<0.01; 与入院24h时比较，gP<0.01

2.5 三组人群24h尿蛋白定量、GFR、血肌酐水平比较 见表5。

表5 三组人群24h尿蛋白定量、GFR、血肌酐水平比较

与对照组比较，aP<0.01；与非AKI组比较，bP<0.01

2.6 NGAL、L-FABP与2h尿蛋白定量、GFR血肌肝相关性分析 见表6，NGAL、L-FABP与24h尿蛋白定量、血肌酐显著正相关，与GFR显著负相关。

表6 NGAL、L-FABP与24h尿蛋白定量、GFR及血肌酐相关性分析

2.7 肝硬化患者合并AKI的多元logistic回归分析 见表7。以肝硬化是否发生急性肾损伤为应变量(是=1，否=0)，单因素分析有意义的因素为自变量进行多因素logistic逐步回归分析，结果发现高水平的NGAL、L-FABP 以及低水平的GFR均为肝硬化合并急性肾损伤发生的危险因素。

表7 肝硬化合并急性肾损伤发生的多元Logistic回归分析

2.8 GFR、NGAL及L-FABP的AUC曲线及灵敏度、特异度分析 见表8、图1，NGAL、L-FABP两者的AUC相近，皆小于GFR；NGAL、L-FABP诊断肝硬化合并急性肾损伤的灵敏度、特异度相近(χ2=1.665、1.243，P>0.05)，皆小于GFR(χ2=15.054、14.543，P<0.01)。

表8 ROC曲线及灵敏度、特异度分析

图1 GFR、NGAL、L-FABP的ROC曲线(A:GFR;B:NGAL;C:L-FABP)

3 讨论

肝硬化合并AKI的高危因素之一为血液动力学改变，NGAL 是多肽链构成的分泌性糖蛋白，当肾小管上皮细胞损伤时大量分泌，参与炎症反应，诱导血小板活化、功能亢进，凝血因子含量增多或活性增强，导致止血、凝血及抗凝系统失衡，使血液呈现易于血栓形成的一种病理生理状态[13]；同时NGAL能强烈刺激白细胞介素-1(IL-1)、血小板衍生因子(PDGF)、肿瘤坏死因子-α等炎症因子的分泌,并与金属基质蛋白酶-2、9(MMP-2、9)形成复合体降低其活性，导致细胞外基质(EMC)沉淀与肾小球血管内壁上[14]。L-FABP具有促进细胞外基质合成，血管生成分化，促进血管钙化和血管细胞亚群成骨分化、细胞纤维化以及促胶原合成与致硬化的作用，同时L-FABP能严重损害血管内皮细胞，导致凝血激酶激增，同时凝血黄素A2也增多，使得中性细胞、脂肪细胞、血栓物质高度黏附于血管内壁上，加速AKI的进展[15]。本研究中，非AKI组、AKI组NGAL、L-FABP表达水平高于对照组，AKI组NGAL、L-FABP表达水平高于非AKI组，这与上述结论符合。而随着AKI分期的加重以及AKI入院时间的延长，NGAL、L-FABP水平逐渐增加，说明NGAL、L-FABP与AKI病情严重程度密切相关，可作为评价肝硬化合并AKI的早期敏感生物学指标。在大鼠急性肾损伤模型中，大鼠肾小球血管内皮细胞NGAL、L-FABP异常高度表达[16]。近期研究表明同时高度表达的NGAL可通过增加细胞周期蛋白依赖性激酶活性，促进细胞增殖，进而使肾小球血管血管内壁增粗狭窄，导致肾小球滤过率减低；高水平的L-FABP能诱导体内蛋白质与血糖非酶结合形成糖基化终末产物，糖基化终末产物能诱导自由基的产生，在ROS途径使内皮下间隙的氧化型低密度脂蛋白增多，使得肾小球血管内壁脂质化程度加速，加剧AKI损伤程度[17，18]。本研究中，非AKI组、AKI组蛋白尿定量、血肌酐水平高于对照组，GFR水平低于对照组；AKI组蛋白尿定量、血肌酐水平高于非AKI组，GFR水平低于非AKI组，NGAL、L-FABP与蛋白尿定量、血肌酐正相关关系明显，与GFR负相关关系明显，明NGAL、L-FABP能加剧肾脏损伤程度，降低肾小球滤过率，导致尿蛋白水平及血肌酐水平激增。

本研究同时发现，高水平的NGAL、L-FABP 以及低水平的GFR均为肝硬化合并急性肾损伤发生的危险因素，NGAL、L-FABP两者的AUC相近，皆小于GFR；NGAL、L-FABP诊断肝硬化合并急性肾损伤的灵敏度、特异度相近，皆小于GFR。说明NGAL、L-FABP诊断肝硬化合并AKI具有较高的灵敏度、特异度，可作为判定肝硬化合并AKI的生物学标志物，值得在临床上推广应用。

综上所述，肝硬化合并急性肾损伤患者尿NGAL、L-FABP水平明显升高，其与肾功能分级、肾损伤程度正相关关系明显；高水平的NGAL、L-FABP 以及低水平的GFR均为肝硬化合并急性肾损伤的危险因素；NGAL、L-FABP诊断肝硬化合并急性肾损伤具有较高的灵敏度、特异度，可作为判定肝硬化合并急性肾损伤的生物学标志物，值得在临床上推广应用。