刘全忠 闫 乐 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科 (河南 郑州， 450000)

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种进行性肝内胆汁淤积性的自身免疫性疾病，其病理特征为肝内小胆管及毛细胆管的慢性非化脓性破坏性胆管炎，若不及时治疗最终可导致肝硬化和肝衰竭[1]。熊去氧胆酸(UDCA)是治疗PBC的主要药物，可改善其生化指标及肝脏组织学，延缓病情进展[2]。但仍有1/3的PBC患者应用UDCA治疗无效,需要肝移植治疗[3]。近年来，中医药在治疗PBC方面取得长足进展，我们在临床中发现本病后期病机特点多为湿热血瘀、阴虚燥热，依据其病证特点，在古方基础上化裁出茵芍二黄汤，以凉血解毒、活血润燥之法治疗原发性胆汁性肝硬化，取得满意的疗效[4,5]。我们拟通过观察该方联合牛磺熊去氧胆酸胶囊治疗PBC患者前后外周血Treg细胞及其表达的特异细胞因子TGF-β、IL-10的变化，探讨其治疗PBC的可能机制，并为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均为2015年8月至2016年12月于河南中医药大学第一附属医院确诊为PBC的门诊及住院患者，数字法随机分为对照组29例及治疗组31例。治疗组女24例，男7例，平均年龄(53.4±5.21)岁,病程5个月～4年，平均(2.76±0.7)年。对照组女23例，男6例，平均年龄(51.7±3.7)岁，病程7个月～4.5年，平均(2.53±0.8)年。两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《原发性胆汁性肝硬化的管理·美国肝病研究学会诊治指南》[6]。①与胆汁淤积相关的血清生物化学改变：醎性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)等升高且无其他解释(B超检査：胆道系统正常)，抗线粒抗体(AMA)阳性(滴度≥1∶40)或AMA-M2 亚型阳性，则基本可确诊为PBC； ②AMA 或AMA-M2阴性者，则应做抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体及免疫球蛋白检查，肝活检符合PBC 病理改变。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断标准依据《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准(试行方案)》中的黄疸、胁痛、臌胀、虚劳的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄20～65岁；③首次症状发作或实验室检查异常确诊后，1周内未使用与本方案无关药物；④无门静脉高压、腹腔积液等肝硬化失代偿表现；⑤总胆红素(TBil)≤170.0μmol /L，血清白蛋白(Alb)≥34g /L；⑥自愿接受本研究药物治疗，并签署同意书者。

1.4 排除标准 ①肝炎病毒感染、长期饮酒及接触毒物或服用具有肝损害药物者；②Child-Pugh分级评分>13分；③合并感染、消化道大出血、大量顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等终末期并发症者；④血小板<60×109/L；⑤合并肿瘤及严重心、肾等系统脏器疾病者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦自身免疫性肝炎(PBC-AIH)重叠综合征、PBC 第Ⅲ及Ⅳ阶段患者。

1.5 治疗方法 对照组患者给予牛磺熊去氧胆酸胶囊(滔罗特胶囊，250mg/粒，意大利贝斯迪大药厂，药准字号:国药准字H20110233)，1粒/次，餐后口服，3次/d，配合常规保肝治疗。治疗组患者在对照组基础上加用茵芍二黄汤，组成：茵陈、赤芍各45g，黄芩、生地黄各30g，秦艽、茜草各20g，豨莶草15g，水煎取汁400ml，每日1 剂，早晚分两次口服，两组患者均治疗24周。

1.6 观察指标 ①观察两组患者治疗前后中医临床症状改善与积分变化，参照《中药新药临床研究指导原则》标准进行。主要包括：皮肤瘙痒、身目黄染、食欲不振、肝区疼痛，按照无、轻、中、重分别计为 0、1、2、3 分，各项症状评分相加即为中医临床症状积分。②观察两组患者治疗前后肝功能的变化，包括总胆红素(TBil)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)，采取全自动生化分析仪测定。③采用流式细胞仪于测定两组患者治疗前后外周血Treg细胞的变化。④采用酶联免疫吸附法检测两组患者治疗前后血清TGF-β、IL-10变化，试剂盒均由上海拜沃生物科技有限公司提供，批号分别为BV-E17006105、BV-E17006133。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医临床症状改善情况 见表1。

2.2 两组患者治疗前后肝功能变化情况比较 见表2。

2.3 两组患者治疗前后外周血Treg细胞、TGF-β、IL-10的比较 见表3。

表1 两组患者治疗前后临床症状改善情况比较 [n(%)]

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

表2 两组患者治疗前后肝功能变化比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

表3 两组患者治疗前后外周血Treg细胞、TGF-β、IL-10比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

3 讨论

根据PBC不同疾病阶段的临床主证可归属为 “黄疸、胁痛、积聚”等范畴。通过前期研究，我们认为PBC的发病多因正气亏损，情志不遂，劳逸过度，加之后天感湿热之邪，导致气血瘀滞，阻于肝络，久结癥积，病机主要是湿热血瘀、阴虚血燥，提出凉血解毒、活血润燥的基本治法，并研制茵芍二黄汤。方中以茵陈清气分湿热、赤芍清血分瘀热共为君药；黄芩清热解毒，生地黄凉血养阴共为臣药；秦艽可利湿退黄除蒸，茜草可凉血化瘀通经，两药共为佐药；豨莶草归肝经，有通经活络之功，用为使药。诸药合用使湿浊得化、热毒得清、阴血得复、瘀结得散、经气得通，肝体得养。

本研究结果显示，茵芍二黄汤联合牛磺熊去氧胆酸胶囊治疗PBC，能有效减轻患者皮肤瘙痒、身目黄染、食欲不振、肝区疼痛等临床症状，并在中医症状积分、肝功能改善方面优于对照组，这与该方以往相关报道一致[4,5]。

PBC发病机制较为复杂，其病因一般与遗传易感、环境使动因素及自身免疫因素相关。Treg细胞属Th细胞亚群，在维持机体免疫平衡方面发挥作用。Treg细胞异常状态与 PBC 的发生和病程密切相关[7]。Treg细胞在维持免疫耐受和负性调节免疫应答方面具有重要作用，其可能通过细胞间的接触抑制或释放IL-10、TGF-β等抑制性细胞因子来抑制效应T细胞的异常增殖，维持自身免疫耐受，从而保持机体内环境稳定，防止机体免疫平衡的失控[8,9]。本研究结果显示，茵芍二黄汤联合牛磺熊去氧胆酸胶囊较对照组可能明显升高患者外周血Treg细胞，增加TGF-β、IL-10水平。故而改变Treg细胞数量并调节其分泌细胞因子水平可能是该方的作用机制之一，其确切的作用靶点有待进一步研究探讨。