黄纯绚 马丽娜 莫晓晖

【中图分类号】R587【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy， DR）分为非增殖性和增殖性糖尿病视网膜病变。1型糖尿病患者到疾病末期基本都会并发DR，除此之外，患病多年的2型糖尿病患者中也会有70%会出现不同程度的DR。其中，中国糖尿病人群中DR发生率高达23%[1]。DR发病较为隐匿，早期症状不明显，当患者发现明显症状时往往已到达晚期，致盲风险高，且无有效治疗措施。面对DR高的病率，早期诊断、预防和治疗DR的发生发展对提高糖尿病患者生存率和生活质量有重要意义，因此，本综述着重研究其病理机制和防治措施，以期为后续研究提供理论依据。

DR的发病机制主要是视网膜微血管神经退行性改变。而发生视网膜微血管神经退行性改变的机制主要与蛋白激酶C活化、终末糖基化产物堆积有关[2]。而微血管病变与神经退行性改变的串扰机制与谷氨酸盐兴奋毒性、氧化应激、神经保护因子（色素上皮细胞衍生因子、生长激素抑制素、间质视网膜连接蛋白等）代谢紊乱、炎症反应等有关[3]

DR的相关危险因素

1 血糖和糖化血红蛋白

高血糖长期浸润是DR的独立高危因素。糖化血红蛋白是衡量反应长期血糖控制质量的指标。而血红蛋白可反应机体贫血程度，有分析研究表明，贫血也是DR的危险因素之一，因分析得出的结论是2型糖尿病伴随贫血患者发生DR的风险约为无贫血2型糖尿病患者的2倍[4]。其机制可能是由于糖化血红蛋白比正常血红蛋白的氧亲和力高，造成機体组织氧扩散障碍。组织产生缺氧，导致血管内皮生长因子表达增加及微血管通透性增加，从而刺激新生血管形成以及视网膜水肿和渗出的发生[5]。

2 血脂代谢异常

糖尿病进展伴随有明显的血脂代谢异常。脂质与视网膜的生理联系可能与以下两方面有关：首先，视网膜感官系统依赖于脂溶性色素;其次，视网膜的神经纤维和突触的神经元传递和整合需要脂质的参与。在生理活动上，脂质代谢也会影响视网膜功能[6]。在高糖毒性和脂毒性的双重作用下，糖尿病患者视网膜细胞线粒体受到氧化应激损伤，进而引发DR。一项日本医疗数据中心的全国健康声明数据库的研究表明，服用降血脂药物可降低DR发生风险以及患者对玻璃体切除术需求[7]。

3 高尿酸血症

高尿酸血症（ hyperuricemia，HUA） 是一种嘌呤代谢障碍性疾病，病理机制主要表现在尿酸合成增加和尿酸代谢排泄下降。有一项涉及385例2型糖尿病患者的横断面研究发现，糖尿病患者合并高尿酸组的DR和蛋白尿程度显著比糖尿病合并低尿酸组高[8]。除此之外，视网膜毛细血管内皮功能障碍，产生局部缺血，会激活酶系统，增加尿酸和氧化应激的产生。因此，高尿酸血症也是导致DR发生的危险因素之一。

4 高血压

高血压改变视网膜的血流动力学，产生高灌注使毛细血管内压增高，视网膜血管内皮细胞受到损伤，从而使血管通透性改变，导致视糖尿病患者网膜水肿和渗出[9]。因此，糖尿病患者应定时监测血压情况，控制好情绪，饮食方面避免油腻食物，少食多餐。

5 炎性细胞因子

炎性细胞因子参与DR的发生发展和黄斑水肿的全过程。有研究发现，白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）等炎症因子水平与黄斑水肿的程度呈正相关趋势[10]。其中VEGF与受体结合后，可以促进视网膜微血管的内皮细胞迁移、增殖，增加血管通透性。

DR的预防

1 危险因素的控制、健康教育及筛查

DR的预防归根到底还是在于始发因素血糖的控制。健康的饮食习惯和改变不良生活方式是糖尿病患者控制血糖的重要措施，严重者还需配合降血糖药物进行控制。鼓励患者动态监测血糖、血压变化情况，关注自身的家族病史，在饮食模式和体育锻炼中寻找平衡[11]。在健康教育这一块，多参与社区卫生中心或医疗机构的科普教育、门诊咨询服务等，了解高血糖、高血压、高尿酸血症等慢性疾病的基础知识，以及预防、控制等日常应对措施。有条件的患者可定期体检，注重眼科筛查等，以期早诊早治[12]。

2 药物防治

在对DR的治疗中还是以对因治疗为主。多项研究支持贝特类（神经纤维酸衍生物）药物可作为辅助用药，用于降低体内胆固醇水平及调控其他脂质含量，起降血脂作用，从而改善心血管疾病[13]。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（HMG-COA）如阿托伐他汀等可减少胆固醇合成，降低眼部的硬性渗出和眼动脉、视网膜中央动脉的平均收缩期峰值等，达到预防DR目的[14]。在中药防治DR方面，石斛兰可抑制视网膜炎症，人参可抑制氧化应激，黄芪和三七可减少血管渗漏、逆转高血糖诱导的内皮细胞迁移和增殖[15]。

DR发病隐匿，发现症状时多为晚期，易致盲。其发病危险因素多而复杂，对于防治DR和逆转其造成的视力损害难度较大。因此，降低DR的危险因素，加强其防御措施需进一步研究。若症状持续加重，则需在药物干预的同时加强血糖、血压、血脂的控制，定期进行眼科筛查，根据患者具体情况制定个体化治疗方案，以期提高患者的生活质量。

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