张春花 方芳 吴玲

【摘 要】目的：分析腹腔镜手术治疗ⅠA2～ⅠB1期（采用FIGO2009分期）宫颈癌的临床疗效。方法：研究对象为方便选取ⅠA2～ⅠB1期 宫颈癌患者，例数 60 例，患者收取时间在 2016年1月至2019年5月，分为观察组一组（30例宫颈癌患者）、对照组一组（30例宫颈癌患者），观察组患者实施免举宫腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，对照组实施传统腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，将两组患者治疗效果进行对比。结果：观察组ⅠA2～ⅠB1期宫癌患者的手术时间、盆腔淋巴结清扫数量、术中出血量与对照组差异无统计学意义。結论：免举宫腹腔镜手术治疗ⅠA2～ⅠB1期宫颈癌与传统腹腔镜手术相比者手术时间、术中出血量，盆腔淋巴结清扫枚数无明显差异。

【关键词】腹腔镜;免举宫;手术;ⅠA2～ⅠB1期;宫颈癌;应用体会

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，是威胁我国女性生命健康的主要公共卫生问题之一[1]。宫颈癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗及化疗3种，其中手术是治疗宫颈癌的主要手段。随着时代进步和技术革新，其中腹腔镜手术等微创甚至无创治疗技术已经成为当今医学发展的大势所趋。许多单中心、队列研究以及系统性回顾分析结果表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术或机器人腹腔镜手术的出血量少，住院时间短，并发症少，感染风险低，术后恢复快，而 5年生存率、无瘤生存率以及复发率相当[2～5]，因而腹腔镜手术越来越多地被广大医患所接受。2018 年3月和9月，研究人员先后在美国妇科肿瘤学会（ SGO） 和国际妇科肿瘤学会（ IGCS） 年会上报告了ⅠA2或ⅠB1 期宫颈癌腹腔镜或机器人腹腔镜手术与开腹手术后4、5年的无瘤生存 （ disease-free survival，DFS） ，以及复发和总生存 （ overall survival，OS） ，至2017 年 11 月最终确认，腹腔镜手术组死亡率更高。其负面结果令许多学者震惊和困惑。我们仔细研究腹腔镜手术可能造成术后肿瘤复发的因素，对2018年5月之后的宫颈癌患者采取了免举宫腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法

研究对象为选取ⅠA2～ⅠB1期宫颈癌患者，实验组选取2018年5月至2019年5月期间宫颈癌患者经免举宫腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术30例（实验组充分告知目前宫颈癌手术方式的研究现状）。对照组选取2016年1月至2018年5月期间传统腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术30例。

排除标准①肝肾功能异常、心脏功能异常、②其他肿瘤。 纳入标准①30例患者均符合宫颈癌诊断标准，为初治宫颈癌、②经过病理组织学、影像学确诊为ⅠA2或ⅠB1期宫颈、③患者无手术禁忌证[3]。 观察组30例 ： 年龄在 30 ～60 岁之间 ， 平均年龄均为 （45.01 ±1.15）岁 ，其中腺鳞癌患者3例、腺癌患者6例、鳞患者21例。 对照组30例：年龄在29～60 岁之间，平均年龄均为（45.15±1.26）岁，其中腺鳞癌患者4例、腺癌患者6例、鳞癌患者20 例。 2组ⅠA2或ⅠB1期宫颈癌患者的平均年龄、组织学类型等资料相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组30例均使用传统腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术

患者进行常规气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，将外阴充分显露，置举宫器，使用四孔法将手术器械和腹腔镜置入，常规建立气腹，将腹内压控制在 12～14 mn Hg之间，在患者骨盆处使用超声刀将卵巢圆韧带、固有韧带离断，钝性分离患者膀胱子宫反折腹膜、韧带前叶，将膀胱子宫颈韧带使用超声刀切断后，分离患者子宫主韧带和动脉，使用超声刀将患者后腹膜分离直至骨盆入口，将血管鞘和血管壁间隙打开，清理患者腰肌外侧、腰大肌表面、腹股沟上方髂外动脉，将患者的输尿管隧道打开， 使用超声刀将子宫直肠窝顶端后腹膜剪开，离断患者左右韧带直至宫颈 2～3 cm 处进行离断，在患者阴道壁3cm处环形切开，经阴道取出子宫附件，然后在腹腔镜探查下实施盆腔淋巴结清扫，生理盐水2000ml冲洗腹腔之后将患者阴道残端缝合，将冲洗液吸尽后留置引流管，待彻底止血后缝合患者切口，使用无菌敷料覆盖患者创口。

对患者进行传统腹腔镜手术治疗后，术后患者取平卧 6 h，常规进行预防感染治疗、吸氧、心电监护。

观察组 30 例均使用免举宫腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。手术方法与对照组不同有以下几点：1.不再使用举宫器，将1-0可吸收线于子宫底部“8”字缝合，牵拉线尾摆动子宫，暴露手术视野。2.闭合式切断阴道，环扎阴道壁，封闭瘤体。阴道穹窿下方2cm处1-0可吸收线环扎阴道壁，环扎线下方1cm切断阴道壁。3.切下的淋巴结立即至于标本带中，经阴道取出。4.手术结束时，需用灭菌的蒸馏水对局部的盆腔需要进行彻底的冲洗，需要对阴道断端、阴道壁进行消毒清洗。

1.3 观察指标

对比对照组、观察组两组ⅠA2～ⅠB1期宫颈癌患者的手术时间、盆腔淋巴结清扫、术中出血量、并发症发生率。

1.4 统计方法

数据处理采取 SPSS 25.0 统计学软件，计数资料[n（%）]行 χ2检验，计量资（）行 t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比各项指标

3 讨论

近年来，宫颈癌发病率呈上升趋势，为十分常见的恶性肿瘤，开腹手术是早期宫颈癌治疗的经典途径。随着腹腔镜手术在临床不断发展，近年已经逐渐替代传统开腹手术。《新英格兰医学杂志》于2018年10月 31 日在线发表两项临床研究：安德森癌症中心 Ramirez等[6]Laparoscopic Approach to Cervical Cancer（LACC）的 RCT 研究文章和美国哈佛医学院Melamed等[7]的回顾性文章，两篇文章比较了早期宫颈癌开腹腹腔镜/机器人广泛性子宫切除术的肿瘤学结局。两者的结论认为对于早期宫颈癌患者接受广泛性子宫切除术，传统腹腔镜/机器人组具有比开腹组较低的无瘤生存率和总体生存率，较高的复发率以及较高的病死率。上述两项研究尤其是前瞻性研究，是高级别证据的研究，其结果与以往的回顾性研究结果差异如此巨大，几乎背道而驰，完全出乎人们的意料。全球的妇产科医生都在热议腹腔镜下的宫颈癌根治性术究竟能否继续下去。但我们不能因为一篇报道，就彻底摈弃微创手术，我们应该从中找原因，找到该种技术的最佳适应证。腹腔镜下宫颈癌根治术术后五年生存率较开腹手术低，对其可能原因进行分析：气腹问题[8]，举宫器问题[9]，无瘤原则问题，手术质控及培训问题等。在腹腔镜手术过程中，最为重要的还是无瘤原则，在我们免举宫腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术中，针对这些问题采取以下措施：切除的淋巴结必须放置取物袋里面;处理阴道切缘时，也可以通过缝扎阴道壁包裹瘤体后再切断阴道;避免使用举宫器，通过牵拉子宫宫底部组织暴露手术视野;手术结束时，需用灭菌的蒸馏水对局部的盆腔需要进行彻底的冲洗，需要对阴道断端、阴道壁进行消毒清洗。所有操作都是为了避免肿瘤细胞脱落到腹腔，且所有操作难度低，易于推广。如果能够严格遵守无瘤原则，降低医源性肿瘤播散风险，那么腹腔镜手术仍有许多优点并值得继续开展。但因免举宫腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术开展时间尚短，入组患者数量少，且其远期并发症、五年生存率、无瘤生存率及复发率等仍需进一步随访观察。