赵鑫龙

【中图分类号】R249      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2019）08-235-01

踝关节是由小腿胫骨、腓骨、距骨构成的人体重要承重关节，其对人体正常行走、跑步、跳跃有稳定平衡的作用。踝关节骨折就是该部位因间接暴力导致骨头脱位、折损，该病是较为常见的骨折类型。踝关节骨折患者临床多表现为运动功能受限，伴随踝部剧烈疼痛、肿胀、皮下淤血，严重者足部会出现血液循环障碍。不同大小、方向的暴力作用会导致踝关节出现不同类型和程度的骨折，包括内踝骨折、外踝骨折、后踝骨折等。

后踝可以起到转移负荷、稳定距骨、保证踝关节旋转稳定性的作用，是重要的踝关节部位。后踝骨折类型多样，包括后踝撕脱性骨折、骨折块移位骨折等，因此治疗前需要判断病症类型。需要注意的是，后踝多与韧带软组织相连，骨折易造成骨头与韧带的合并伤，二者应重点处理。后踝骨折较为常见，据统计，后踝骨折患者在踝关节骨折总患者数量中占比高达44%。这是由于后踝一般不会出现单独骨折，常伴随内外踝骨折、胫骨中下段螺旋形骨折等一起出现，因此，在治疗踝关节骨折时需要对后踝加以重视，常用的治疗方法是后踝固定治疗。

后踝固定治疗全称踝关节后踝骨折内固定术，通常认为当出现后踝骨折超过关节面25%、后踝骨折快大于10%、外踝内踝固定后仍有踝关节不稳的症状等现象时就需要进行后踝固定治疗，而严重软组织肿胀、发生水疱、严重陈旧性骨折等患者不能采用该治疗方法。手术的大体步骤为：①患者采取卧位，施以连续硬膜外麻醉或者全麻。②对骨折块采取CT、三维重建等方式进行观察，选择合适的内固定器材。③于跟腱内、外侧做切口，拉开跟腱且并切开屈长肌与腓骨肌之间的脂肪组织，将胫、距骨后部暴露出来。④用巾钳复位骨折块部位，再于骨折块后部施加压力，使折面紧密解除并进行固定，若后踝骨折块加大，可根据固定方法施加更多的内固定器材。若患者存在多踝骨折，则手术需要按照外踝、后踝、内踝的顺序依次对骨折块进行固定。⑤冲洗伤口后分层缝合。由于现代医学科技发展，后踝骨折块有较多的固定方法，最佳的固定方式一直是后踝固定治疗的一个争议热点。目前临床常用的有由前向后经皮螺钉固定、后侧小钢板固定、由后向前螺钉固定三种方法。

由前向后经皮螺钉固定其操作方法为：①患者采取仰卧，于患者臀部垫枕抬高下肢高度使其处于旋转中立位，对患者施以连续硬膜外麻醉或者全麻。②于患者跟腱外侧或后外侧开口进行外踝骨折固定。③对患者踝关节前侧做透视引导，由前向右使用2枚导针经皮对后踝骨块施以固定。④透视确认位置适合后，沿导针拧入1～2枚4mm空心螺钉固定后踝骨折快。⑤复位固定内踝骨折。⑥切口处理及术后护理。

后侧小钢板固定的方法为：①患者采取俯卧漂浮体位，施以连续硬膜外麻醉或者全麻。②对外踝骨折采用外侧入路复位。③对患者腓骨远端实施切口开取，暴露腓骨长短肌，切开肌鞘后将腓骨肌向外牵拉。将踇长屈肌与长短肌连接处实施钝性分离，同时将胫骨后侧骨膜切开以暴露后踝骨折块和胫骨远端后侧，做好组织凝血块处理。④选择适合的腓骨远端异形板作为固定设备，在骨折端胫骨处合适位置放置钢板，调整其活动范围，复位后拧紧螺钉固定。⑤在骨折块处放置钢板，根据骨折块形态与大小于钢板远端拧紧螺钉孔实施复位，近端采用1～2枚螺钉固定后实施复位。⑥若骨折块位于跟腱偏内侧，则需在踝关节后内侧做切口，逐层深入并做好胫神经与胫后神经的保护工作，将后踝骨折块胫骨下段后侧暴露出来，运用相应方法做复位固定。⑦切口处理及术后护理。

由后向前螺钉固定方法为：①患者采取俯卧漂浮体位，施以连续硬膜外麻醉或者全麻。②将外踝骨折复位固定后，于跟腱内、外侧做切口，同时分离腓骨踇长屈肌与长短肌的连接处暴露后踝骨块。③复位满意后使用克氏针临时固定，使用1～2枚3.5mm皮质骨螺钉固定，若骨折块较大，则使用4.5mm松质骨螺钉固定。④进行内踝骨折复位固定。⑤切口处理及术后护理。

三种后踝固定方法均有利于关节功能恢复，但研究发现，采用由前向后经皮螺钉固定易造成螺钉位置错误，甚至出现螺钉未固定骨折块的情况，且该方法容易造成肌腱神经血管损伤。后侧小钢板固定能对骨折块理想复位和稳定固定，但钢板固定由剥离软组织范围大、操作时间长，容易造成踇长屈肌挛缩和深部感染症状，且存在二期取出困难的风险。由后向前螺钉固定复位和螺钉固定情况都较为良好，手术出血量较少且不易引发相应并发症，在后踝固定治疗中运用得更为广泛。

由于踝关节骨折会严重影响正常生活与工作，应及时对其展开治疗，但需要警惕的是，进行后踝固定治疗的患者术后常容易出现骨不连和骨坏死的并发症。骨不连是骨折不能愈合，骨坏死是骨滋养血管受损引起的骨质缺血、变性、坏死。因此，患者需要做好相关防护工作：①術后需要及时对肿胀、疼痛进行对症处理，包括冷敷、热敷、消肿等。②术后用短腿石膏固定踝关节3～5周，避免发生扭伤导致骨头再次异位。③患者康复期需多喝水，多食用新鲜水果蔬菜和特定食物，特别是高蛋白、高维生素、高钙质的食物，以此促进骨折部位愈合。