冯敏 俞丽芳 包凌云

乳腺癌是当前威胁妇女生命健康最常见的恶性肿瘤[1]。对乳腺癌的早期诊断、早期治疗可有效提高乳腺癌患者生存质量，延长生存时间[2]。MRI对软组织分辨率高，可清晰显示乳腺病灶形态、内部结构以及与周围组织关系，并且在检查过程中不易受乳腺密度的影响，对乳腺病灶的敏感性较高，但MRI检查存在费用高、检测时间长等问题，且在呈现病灶钙化方面敏感性差。超声检查具有无辐射、方法便捷等优势，能清晰显示囊性、实性病灶及乳腺结构，同时还能对病灶的血流信号进行动态观察，组织分辨力与穿透力都较好，且不受腺体厚度的影响，是乳腺检查的首选方法。对首次超声检查未发现而MRI检查提示可疑病灶再次进行针对性超声检查即为第二眼超声，能够对病灶再评估。本研究旨在探讨第二眼超声对仅MRI检查显示乳腺病变的诊断价值及首次检查漏诊的原因。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2014年6月至2017年12月本院收治、首次超声均未发现而MRI增强扫描结果提示BI-RADS 4类及以上50例患者共56个病灶，均为女性，年龄16～65（43±10）岁，最终结果均经组织学穿刺或手术病理证实。

1.2 MRI扫描方法 MRI检查采用西门子3.0T超导型全身MRI扫描系统，专用乳腺表面线圈。患者俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈内。常规行横断位T1WI、T1WI增强、T2W1及T2WI-TIRM、DWI序列（b值采用0，800s/mm），矢状位 T2WI TIRM。（1）DWI序列使用单次激发平面回波成像序列（EPI）扫描参数为TR 8300 ms，TE 85 ms，层厚 4.0mm，间隔 2.0 mm，激励次数 3 次，视野 320 1Tim×320ITlFFI，矩阵 320×320，弥散敏感系数b值采用0，800s/ram。（2）动态增强：采用快速小角度激发扰相梯度回波三维成像序列，并加脂肪抑制；TR-4.5 ms，TE-1.6 ms，层厚 l mm，连续无间断扫描，视野 340 FFI1TI×340 ITIFI1，矩阵 480×480。对比剂采用钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA），剂量 0.1 mmol/kg，以 2.0 ml/s速度注入。增强前扫描1次，注入对比剂后16s连续扫描5次。

1.3 第二眼超声诊断方法 对MRI检查发现异常的患者进行召回，由1位具有5年以上乳腺超声诊断经验医师重新进行超声检查。超声检查采用西门子彩色多普勒诊断系统，高频线阵探头，频率5.5～18 MHz。观察病灶的位置、特征（包括大小、形状、边界）、血管分布、周边导管扩张、导管内微钙化等间接征象，寻找可疑对应病灶。第二眼超声发现的病灶，在超声引导下行组织学穿刺或者定位。第二眼超声不能发现的病灶，在MRI与US图像进行融合虚拟导航下定位。

2 结果

MRI检出的 56个病灶中，病灶大小为 0.4～4.5cm。乳腺背景：均匀脂肪型7个（其中隆胸术后2个），均匀腺体型28个，不均匀腺体型21个。第二眼超声检出40个，检出率约 71.4%（40/56），见表 1；6 个（15.0%）病灶所在的乳腺为均匀背景回声，34个（85.0%）病灶所在的乳腺为不均匀背景回声。检出病灶与手术或者组织学穿刺病理对照，其中8个病灶病理证实为恶性肿瘤，而第二眼超声恶性肿瘤检出率为15.0%（6/40），漏诊2个（一个为注射隆胸术后，另一个为多发病灶中的小癌灶0.4cm）。最终证实为乳腺恶性肿瘤的对应MRI与第二眼超声图像见图1-3。

表1 MRI与第二眼超声检出不同大小及类型病灶的比较（个）

图1 病理检查提示右乳多形性小叶原位癌（a：术前MRI检查示右乳外上象限见斑片状强化；b：第二眼超声检查示右乳外上象限局部腺体增厚，内回声不均匀）

图2 病理检查提示左乳导管原位癌（a：MRI检查显示左乳局部可见小片状强化；b：第二眼超声检查示左乳局部腺体回声不均，未见明显结节状回声）

图3 病理检查提示左乳导管原位癌（a：MRI检查显示双乳均可见多个小片状强化；b：第二眼超声检查显示右乳正常，左乳外下象限局部腺体回声减低，未见明显结节状回声）

3 讨论

目前乳腺癌的发生率逐年上升，已成为威胁女性健康的重要恶性肿瘤。乳腺癌的诊断主要依靠X线、多普勒超声及MRI等影像学检查。乳腺X线检测在病灶内部的钙化检出中具有优势，但对致密型乳腺敏感性低[3]。MRI不仅可以对临床、乳腺X线及超声检查发现的乳腺病灶进一步评估,还因为其较高的敏感度，可以发现上述检查阴性的乳腺癌[4-5]。Peters等[6]对以往251个研究进行Meta分析得出MRI诊断乳腺癌的灵敏度90%，特异度72%。贾懿等[7]通过对378个乳腺病灶同时进行超声、钼靶和MRI检查，并对各自的诊断效能进行比较，结果得出MRI灵敏度高达98.55%，而超声特异度最高达89.52%。超声作为一个便捷、经济及特异度均较高的检查方式，常作为乳腺癌筛查的首选检查方法[7]，且超声不受致密乳腺的限制，可以任意切面观察，但是灵敏度较MRI低。第二眼超声是对仅MRI下发现可疑乳腺病灶进行针对性检查，并能够对乳腺肿块进行体表定位，对可疑病灶进行病理学检查以确诊[8]。张楠等[9]、程颖颖等[10]的相关研究均提示结合MRI检查的第二眼超声可以有利于恶性肿块的检出。但一项Meta分析显示第二眼超声对病灶的检出率差异较大，为22.6%～82.1%[11]。本研究MRI发现的56个病灶中，病理证实为恶性病灶8个，56个病灶中第二眼超声检出40个，检出率为71.4%，其中恶性病灶6个，恶性检出率约15.0%，这一结果与上述文献报道的检出率相比较低，原因可能与入组患者的不同以及检查者操作经验及图像解读上的差异相关，此外本研究中纳入病灶均为MRI BI-RADS分类4类及以上，且检查者均具有丰富的检查及图像解读经验。

美国放射学会在2013年对2003年推出的MRI乳腺影像报告和数据系统中的异常强化病灶根据形态分为点状、肿块型与非肿块型的分类标准进行修改和升级[12-13]。将乳腺非肿块样强化定义为在MRI图像上无占位效应的一类病灶，病灶结构比较松散，其中夹杂着正常的纤维腺体及脂肪组织，多数病灶经钼靶或超声检出阳性率低。有研究发现，乳腺MRI检查中非肿块型病灶亦可表现为40%～50%的假阳性率[14]。非肿块型乳腺癌在超声图像上可表现：边界不清，不具备占位效应的片状偏低回声区；导管内的偏低回声区；簇状分布或散在的微钙化[15]。对于这类乳腺癌，超声诊断比较困难，常导致误诊或漏诊。相关研究显示，第二眼超声对非肿块病灶的检出率并不高，低于肿块型病灶的检出率[16]。本研究首次超声检查未提示异常而仅MRI发现的56个病灶中，35个（62.5%）为非肿块型，第二眼超声检出的40个病灶中非肿块型为25个，检出率约62.5%，这一结果与第二眼超声是在MRI的基础上进行定位扫查相关，其检出率相对于首次常规超声检查明显提高。

Wiratkapun等[17]发现乳腺病灶大小与检出率呈正相关，在首次超声未发现病灶的乳腺中，MRI发现的病灶越大，第二眼超声的检出率也会相应增高。本研究中，第二眼超声对＞1cm的病灶检出率高于＜1cm的病灶，且＞1cm的病灶以非肿块型为主。根据ACR乳腺超声BI-RADS指南，将乳腺超声背景分为均匀脂肪回声、均匀纤维腺体回声及不均匀腺体回声。其中不均匀腺体背景回声易与非肿块型病变的声像图混淆，并且在该乳腺背景下微小病灶很容易被漏诊。在第二眼超声发现的40个病灶中，6个（15.0%）病灶所在的乳腺背景回声均匀，34个（85.0%）病灶所在的乳腺背景回声不均匀。由此可见，在乳腺背景回声不均匀及较小病灶中，常规超声较难发现，漏诊率较高。

然后本研究中仍有16个病灶第二眼超声未检出，其中10个经MRI与US图像进行融合虚拟导航下定位，另6个没有进行跟踪随访。此外，本文研究样本数有限，需积累扩大样本后进行进一步分析。

综上所述，第二眼超声能够针对性地发现一些病灶，为临床诊断与治疗提供一定依据。在乳腺不均匀背景回声、非肿块型以及较小病灶中，常规超声检查的漏诊率较高。有必要加深对上述漏诊因素的认识并累及更多的相关经验，提高对乳腺病灶的诊断水平。