马添翼，钟江华，苏雨江，周志宏，阳慧，杨超英

阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）作为最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，与心血管疾病的高死亡率和发病率有关［1］。有研究指出，包括心肌肥大、心室扩张和心肌纤维化在内的心房结构重构在PAF 的发生、维持和进展中起到重要作用［2-3］。内皮素-1（endothelin-1，ET-1）作为一种自分泌和旁分泌因子，具有促进细胞有丝分裂、加强心肌及平滑肌收缩等功能，可通过促进心肌肥大、心室扩张和心肌纤维化来促进心房重构过程［4］。大内皮素-1（big endothelin-1，Big ET-1）作为含39 个氨基酸的ET-1 生物学前体，在外周循环中无生物学功能，但比ET-1具有更长的半衰期，是ET-1系统活性更可靠的指标。一项荟萃研究结果显示，血浆Big ET-1 可作为心力衰竭患者预后的生物标志物［5］。另一项研究结果显示，血浆Big ET-1 与稳定性冠心病患者病情严重程度密切相关［6］。此外，血浆Big ET-1能预测肥厚型心肌病患者预后［7］。然而，有关血浆Big ET-1 对PAF 患者预后影响的研究鲜见报道。本研究通过探讨入院时血浆Big ET-1 水平对PAF 患者预后的影响，为PAF 患者临床治疗提供有效的指导意见和循证医学证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年4月—2013年12月中南大学湘雅医学院附属海口医院心血管内科收治的PAF患者200例，其中男115例，女85例，年龄47～79岁，平均（60.66±9.22）岁，均符合美国心脏协会、美国心脏病学会及美国心律学会2014年制定《心房颤动患者管理指南》标准［8］，且均经心电图、动态心电图确诊。根据随访结果将患者分为存活组164例和心血管病死亡组36 例。排除标准：可能影响血浆Big ET-1 水平变化的因素，包括心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤，恶性肿瘤，甲亢，先天性、瓣膜性、风湿性、肺源性、感染性、贫血性、中毒性或其他类型心脏病，感染；既往有心房颤动射频消融术治疗史及各类手术史；随访资料不全。本研究获得中南大学湘雅医学院附属海口医院医学伦理委员会批准，批件号：2010-034。

1.2 方法

1.2.1 心电图及动态心电图检查 采用美国GE 公司Vivid7型诊断仪，由我院经验丰富的心脏超声医师行心电图及动态心电图检查。测量射血分数（EF）、左房内径（LAD）、左室内径（LVD），连续测量3个心动周期，取平均值。

1.2.2 患者血浆Big ET-1、血浆氨基酸B型钠尿肽前体（NT-pro-BNP）、血肌酐的测定 患者入院次日清晨抽取空腹静脉血10 mL，静置30 min后，3 000 r/min 离心10 min，分离血清、血浆，-80 ℃医用冰箱保存待测。应用希森美康XN9000血液分析仪和美国贝克曼BECKMAN-Cx9 生化分析仪检测血浆Big ET-1、血浆NT-pro-BNP、血肌酐水平。血浆Big ET-1和血浆NT-pro-BNP 使用奥地利Biomedica 公司生产的试剂盒采用双抗体夹心法酶联免疫吸附试验检测，使用Thermo Multiskan MK3酶标仪在450 nm波长处测定标准品和样品光密度（OD）值，并根据标准曲线计算血浆Big ET-1、血浆NT-pro-BNP 浓度。血肌酐水平使用浙江东方基因生物制品有限公司生产试剂盒采用酶法检测。通过简化MDRD 公式计算肾小球滤过率（EGFR）［mL/（min·1.73 m2）］=175×（血肌酐÷88.4）（μmol/L）-1.234×年龄-0.179×（女性×0.79）［9］。

1.2.3 CHA2DS2-VASc评分标准 女性、糖尿病、高血压、心力衰竭、年龄65～74岁、血管疾病各占1分，年龄≥75岁和既往脑卒中或短暂性脑缺血发作史各占2分，共计9分［10］。

1.2.4 随访 采用电话或患者门诊就诊的方式进行随访，每半年1 次，随访至患者死亡或2018 年12 月31 日。心血管疾病死亡率表示随访期间内心力衰竭、心肌梗死、恶性心律失常相关死亡及心源性猝死导致的PAF 患者死亡人数与该人群同期总人数之比，以心血管病死亡代表PAF患者预后。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析。计数资料应用例（%）表示，多组之间比较应用χ2检验。计量资料中符合正态分布者用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验。多因素分析采用非条件Cox 回归分析，以是否心血管病死亡为因变量，包括血浆Big ET-1水平在内的各临床特征为自变量建立模型。通过绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）评估血浆Big ET-1水平的预测效力，以（敏感度+特异度-1）最大处的检测值为血浆Big ET-1水平的最佳诊断临界值。不同血浆Big ET-1 水平PAF 患者心血管病累积死亡率曲线绘制采用Kaplan-Meier 法，比较采用Log-rank法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床特征比较 2组患者在性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、舒张压、心率、糖尿病、高脂血症、冠心病史、脑卒中史，阿司匹林、他汀类药物、氯吡格雷、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、肝素等药物使用史方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。存活组在年龄、收缩压、高血压病史、慢性肾功能衰竭史、心力衰竭史、血浆Big ET-1、血浆NT-pro-BNP、LAD、LVD、CHA2DS2-VASc评分≥2分比例方面低于死亡组，在eGFR、EF方面高于死亡组（均P＜0.05），见表1。

2.2 影响PAF患者预后的多因素Cox回归分析 以是否心血管病死亡为因变量（否=0，是=1），以年龄、收缩压、高血压病史、慢性肾功能衰竭史、心力衰竭史、血浆Big ET-1、血浆NT-pro-BNP、LAD、LVD、eGFR、EF 为自变量建立模型。结果显示，eGFR、血浆Big ET-1、血浆NT-pro-BNP、EF是PAF患者心血管病死亡的影响因素（均P＜0.05），见表2。

2.3 血浆Big ET-1 水平预测PAF 患者预后的ROC曲线分析 血浆Big ET-1 水平为0.75 pmol/L 时，敏感度为70.25%，特异度为82.44%，约登指数为0.62，ROC 曲线下面积（AUC）为0.82（95%CI：0.714～0.853，P＜0.05），表明血浆Big ET-1 水平对于预测PAF患者预后有一定价值。

2.4 不同血浆Big ET-1 水平与PAF 患者预后的关系 平均随访（6.05±1.44）年，心血管病死亡36 例。其中血浆Big ET-1≤0.75 pmol/L PAF 患者心血管病死亡14 例（38.89%）；Big ET-1＞0.75 pmol/L PAF 患者心血管病死亡22 例（61.11%）。Kaplan-Meier 分析结果显示，血浆Big ET-1＞0.75 pmol/L PAF 患者心血管病累积死亡率高于血浆Big ET-1≤0.75 pmol/L PAF患者（Log-rankχ2=16.48，P＜0.05），见图1。

3 讨论

PAF 是临床上常见的心律失常类型之一，发病机制尚不明确，其发病率随年龄的增长而逐渐增加。据报道，75 岁以上人群PAF 的发病率为15%～23.5%［11］。PAF患者远期预后较差，严重影响患者生存质量。生物学标志物是指能够反映疾病严重程度和临床预后、可客观检测的某些特征性指标。研究证实，特异性生物标志物对PAF病情诊断、疗效评估及预后判断具有重要价值［12］。

3.1 ET-1 及Big ET-1 的研究进展 内皮素是一种包含21 个氨基酸的由血管内皮细胞、平滑肌细胞、心肌细胞合成和分泌的多肽，具有较强的收缩血管作用［13］。ET-1 是发挥主要生物学功能的内皮素家族成员之一，在心血管疾病的发生、发展过程中发挥重要作用［4］。据报道，ET-1 可激活交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促使神经激素过表达，加重PAF 的发生和发展［13］。此外，ET-1 与受体结合后可直接刺激心肌肥大，并招募单核细胞以及细胞因子的释放，加速心肌细胞纤维化的发生和诱发心房电学重构［14］。然而，ET-1在血液中的含量偏低，血浆半衰期短，测定其水平较为困难。Big ET-1是一种性状稳定且血浆半衰期长的生物活性肽，属于ET-1 生物学前体，是ET-1 系统活性更可靠的指标。

3.2 血浆Big ET-1 与PAF 的关系 刘立旻等［15］研究指出，肥厚型梗阻性心肌病合并PAF 患者的血浆Big ET-1 水平显著升高，血浆Big ET-1 水平可能在肥厚型梗阻性心肌病伴发PAF的诊断及预测中具有重要价值。刘俊等［16］研究表明，PAF 患者血浆Big ET-1水平升高与消融后房颤复发有关，而持续性房颤患者血浆Big ET-1水平升高与消融后房颤复发无关。最近一项针对716 例PAF 患者的研究指出，血浆Big ET-1 水平升高与心功能不全、左心房扩张密切相关；在平均3年的随访中，血浆Big ET-1水平升高的患者全因死亡风险、主要不良心血管事件发生风险、心血管死亡风险、大出血风险显著升高［17］。本研究发现，存活组PAF 患者入院时血浆Big ET-1 水平显著低于死亡组；经进一步多因素Cox 回归分析发现，入院时血浆Big ET-1 水平升高是影响PAF 患者心血管病死亡的危险因素，且Kaplan-Meier 分析结果显示，入院时血浆Big ET-1＞0.75 pmol/L 患者的心血管病累积死亡率显著高于血浆Big ET-1≤0.75 pmol/L 患者。本研究与Wu 等［17］研究结果大体一致；但本研究中血浆Big ET-1 水平预测PAF 患者预后的最佳截断值为0.75 pmol/L，高于Wu等报道的0.55 pmol/L，这或许是由于纳入研究病例的临床资料差异导致。本研究还发现，eGFR、血浆NT-pro-BNP 水平、EF 是PAF 患者心血管病死亡的影响因素，这与既往研究结果一致［18］。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2组患者临床特征比较

Tab.2 Cox regression analysis of multivariate factors affecting the prognosis of PAF patients表2 影响PAF患者预后的多因素Cox回归分析

Fig.1 Kaplan-Meier analysis of accumulated cardiovascular mortality in PAF patients with different levels of Big ET-1图1 不同血浆Big ET-1水平PAF患者心血管病累积病死率的Kaplan-Meier分析

3.3 本研究的局限性 本研究为单中心研究，样本量较少，制约本研究结论的准确性；入院时血浆Big ET-1水平检测时间不一致且检测次数少，可能影响血浆Big ET-1水平对PAF患者预后的预测价值。因此，尚需大样本、多中心及长期的随访结果来进一步证实。

总之，血浆Big ET-1 水平升高与PAF 患者心血管病死亡风险增加密切相关，入院时血浆Big ET-1水平可作为预测PAF 患者预后的重要生物学标志物。