刘晗， 陈淑玲， 陈铃

广州中医药大学第二附属医院、广东省中医院超声科(广东广州 510120)

乳腺淀粉样变是一种罕见的疾病，1973年首次报道[1]。淀粉样变性是指细胞间质出现淀粉样蛋白质-黏多糖复合物沉淀，并引起组织器官出现功能障碍的疾病。可分为原发性和继发性两种类型，继发性淀粉样变性是由潜在的慢性疾病引起的，例如类风湿性关节炎、骨髓炎或结核等；原发性淀粉样变性包括累及单一器官或组织的局限性淀粉样变性和累及多器官的系统性淀粉样变性，系统性淀粉样变性可累及所有器官，常见于心脏、泌尿系统、呼吸道、眼球和皮肤[2]，较少累及乳腺[3]。本文报道超声误诊为乳腺癌的系统性淀粉样变1例，并探讨其影像学特征。

1 病例资料

患者，女，59岁，已婚。因发现左乳肿物伴腋下淋巴结肿大4 d于2018年8月15日入院。既往有鼻咽淀粉样变性病史。专科情况：双乳外观对称，双乳头无溢液，酒窝征阴性，橘皮征阴性。体格检查：双乳未触及明显肿物，双腋下可触及肿大淋巴结，双侧锁骨上下区均未触及淋巴结肿大。乳腺彩超示(图1-A、B、C)：左乳见不均质的高低混合回声肿块，大小约1.6 cm×0.6 cm×1.1 cm(9点)、1.0 cm×0.9 cm×0.8 cm(2点，内见多个点状高回声)，形态不规则，边缘不平整，呈毛刺状，局部成角变形，内回声不均匀，后方回声衰减。CDFI：肿块周边及内部见少许血流信号。双侧腋下可探及多个淋巴结回声，较大约2.0 cm×1.1 cm(左侧)、3.5 cm×1.4 cm(右侧)，边界尚清，皮髓质分界尚清，髓质回声明显增强。CDFI：内未见明显血流信号。超声诊断：左乳2点、9点不均质回声肿块，BI-RADS 4C类。乳腺钼靶示(图2-A、B)：左乳外上象限见一腺体密度结节影，大小约1.3 cm×1.3 cm，边界清晰，内见粗大钙化。报告提示：左乳外上肿物伴钙化，BI-RADS 3类(考虑良性)。MRI所见(图3-A、B)：双侧乳腺腺体内见多发结节状及斑片状异常信号影，以左乳外侧及内下象限较明显，边界尚光整，T1WI呈等信号，增强后逐渐强化，时间-信号强度曲线呈流入型及平台型。片内双腋下多发增大淋巴结影，较大者位于右侧，约2.4 cm×1.5 cm，增强扫描明显强化。MRI提示：双乳呈不均匀致密型(纤维囊性增生并腺瘤样增生)；左乳外侧及内下结节影，考虑良性，纤维腺瘤可能，建议随访复查；双腋下多发增大淋巴结，建议进一步检查，必要时活检；双乳BI-RADS：Ⅱ。

左乳9点位肿物行粗针穿刺活检，送检纤维脂肪组织中和导管周围间隙、血管壁见少量粉染物质沉积，特殊染色结果：刚果红染色(+)，病理诊断为淀粉样变性。左乳2点位肿物行麦默通病损切除术，送检乳腺组织中和血管壁见均质红染物质沉积，特殊染色结果：刚果红染色(+)，免疫组化结果，κ(-)，λ(++)，病理诊断为淀粉样变性。用弹枪式活检针行左腋下及右腋下淋巴结穿刺活检术，送检纤维组织中和血管壁见均质红染物质沉积，特殊染色结果：刚果红染色(+)，病理诊断为淀粉样变性。之后，患者转入血液科进一步完善相关检查(骨髓穿刺、PET-CT、血、尿免疫固定电泳等)。骨髓穿刺结果显示浆细胞骨髓瘤或其他B细胞肿瘤呈阴性，特殊染色结果：刚果红染色(-)，甲基紫染色(-)。PET-CT示鼻咽部各壁增厚，以顶后壁为著，呈对称性改变，代谢稍增高；双侧扁桃体增大，代谢增高；双侧乳腺多发不规则小结节，代谢无增高；全身多发(双侧颈部Ⅰ～Ⅳ区、双侧锁骨上、下区、双侧腋窝、双侧肺门、纵隔、双侧腹股沟区)轻度增大淋巴结，代谢无-略增高；上述改变，均考虑淀粉样变性改变，请结合活检病理。胃充盈欠佳，胃底、胃体壁代谢明显增高，生理性摄取可能，建议必要时胃镜检查，以除外病变。左侧肩胛下肌、左侧股四头肌代谢轻度增高，考虑生理性摄取或肌肉淀粉样变，请结合查体。余全身未见明确高代谢病灶。血免疫固定电泳显示免疫球蛋白λ(+)，免疫球蛋白IgM(+)，免疫球蛋白SP(+)。尿免疫固定电泳结果显示尿本周氏蛋白(-)。肌钙蛋白、脑钠肽(BNP)、甲功、甲状旁腺激素(PTH)未见异常。患者无淋巴系统恶性肿瘤及免疫系统疾病病史。患者最终诊断为系统性淀粉样变性，接受化学治疗。

A：左乳2点肿物，内见钙化灶；B：左乳9点肿物；C：左侧腋下淋巴结；左乳见形态不规则、边缘不平整的不均质的高低混合回声肿块，后方回声衰减；左腋下淋巴结髓质回声明显增强

图1 超声表现

A：CC位；B：MLO位；左乳外上肿物伴钙化

A：左乳内侧结节；B：左乳外上结节；增强后轻度强化

2 讨论

乳腺淀粉样变性患者通常无明显症状，多为体检时钼靶或超声发现[4]，少数患者可表现为可触及的无痛性肿块，也可出现类似于乳腺癌的局部皮肤增厚、水肿或红斑[5]。本例患者为体检彩超发现左乳肿物伴钙化，临床专科查体时未触及明显肿物，皮肤未见明显异常。因超声检查疑似乳腺癌，因此行穿刺活检，特殊染色刚果红染色(+)，未见明显乳腺恶性肿瘤细胞，诊断为乳腺淀粉样变性。因该患者既往有鼻咽淀粉样变性病史，淋巴结活检病理结果为淀粉样变性，且患者无淋巴系统恶性肿瘤及免疫系统疾病病史，因此最终诊断为系统性淀粉样变性。

乳腺淀粉样变性通常表现为全身性淀粉样变性乳腺受累，也可仅局限于乳腺。梅奥诊所的一项包含40例乳腺淀粉样变性的报道显示患有乳腺淀粉样变性病的患者中有47%患有全身性淀粉样变性病，且在大多数患者中，在乳腺淀粉样变性之前就诊断出了其他部位的淀粉样变性，并且在诊断时没有局部乳腺淀粉样变性的患者随后发生全身性淀粉样变性，因此得出淀粉样变性引起的乳房受累通常是晚期发展[6]。本例患者既往有鼻咽淀粉样变性病史，3年后出现乳腺淀粉样变性。

确定淀粉样变性的类型对于确定治疗方案及评估预后至关重要。局限性乳腺淀粉样变性的主要治疗方法是手术治疗，预后较好，局部切除可获得治愈[6]。系统性淀粉样变性则需要化疗，预后欠佳，可导致器官功能衰竭而死亡[7]。本例患者最终接受化疗。

乳腺淀粉样变性的钼靶表现为伴或不伴钙化的多发性结节[8-9]，也可仅表现为钙化灶[4]。之前的两篇报道[10-11]，一篇为乳腺局限性淀粉样变性，一篇为系统性淀粉样变性累及乳腺，但二者钼靶表现相似，均表现为棒状钙化，这说明，系统性淀粉样变性乳腺受累与乳腺局限性淀粉样变性之间的钼靶表现没有明显差异。这可能是由于具有相同的病理生理学。乳腺淀粉样变性组织学上表现为淀粉样蛋白在具有多个多核巨细胞和钙化的导管周围、间质或血管周围沉积。淀粉样蛋白纤维对钙具有亲和力并且沉积在乳腺管周围及存在于血管周围[12]。本例患者乳腺外上象限结节钼靶表现为伴有钙化的腺体样结节，而内侧结节在钼靶上未见明显显示。

关于乳腺淀粉样变性的核磁共振成像特征的文献较少。O′Brien等[13]报道乳腺淀粉样变性在核磁共振成像T1加权上显示为低信号，在T2加权上显示为高信号，增强显像没有显著增强，但是有一些微弱的外周延迟增强。本病例T1加权表现为等信号，增强后轻度强化。

关于乳腺淀粉样变性超声表现的文献报道也较少，且表现各异。Jawahar等[14]报道表现为高回声，张燕[15]报道表现为不均质等回声，国外学者[16-17]报道表现为低回声。本例患者乳腺超声则表现为类似于乳腺癌的不均质的高低混合回声肿块，边缘不规则，呈毛刺状，局部成角变形，部分肿块内见钙化灶，后方回声衰减。张燕[15]及Tsuji等[16]报道超声弹性成像显示肿块是柔软的，这与乳腺癌不同，但关于乳腺淀粉样变性的超声弹性成像特征的报道甚少，尚不能得出结论。

本例患者超声误诊为乳腺癌，原因可能与乳腺淀粉样变性的病理特征及超声的成像原理有关。本例患者的病理为淀粉样蛋白沉积在纤维脂肪组织中、导管周围间隙及血管壁周围。超声是利用肿块与周围组织的声阻抗差进行成像诊断，组织中蛋白质含量越多，衰减程度越高，另外，淀粉样蛋白的沉积范围不规则，导致高频超声显示为不均质的高低混合回声肿块，形态不规则，边缘不平整，后方回声衰减，而形态不规则、边缘不平整是预测乳腺恶性肿瘤的主要指标之一，后方回声衰减也被认为是乳腺恶性肿瘤的重要征象[18]，从而造成超声的过度诊断。

乳腺淀粉样变性的临床表现和影像学特征缺乏特异性，组织活检在这种罕见的疾病诊断中起主要作用。刚果红染色后淀粉样蛋白在偏振光下具有特征性的苹果绿双折射。淀粉样纤维由2～6根原纤维叠积而成。原纤维由富于β褶片的蛋白单体聚集而成。β褶片是由层叠的肽链和位于NH和CO基之间的氢链组成的重复二级结构。这种垂直于原纤维β褶片层叠结构使其与刚果红特异性着色偏振光下显示特征性的双折射[2]。另外，免疫组化染色蛋白沉积物呈κ或λ轻链限制型。本例患者免疫组化结果，κ(-)，λ(++)。但有学者统计在乳腺淀粉样变性的患者中，κ轻链比λ轻链升高的报道相对较多[19]。

乳腺淀粉样变性缺乏特定的临床及影像学特征，在大多数情况下，临床上容易误诊为乳腺癌。组织活检在诊断中起主要作用，刚果红染色后淀粉样蛋白在偏振光下具有特征性的苹果绿双折射。因此，乳腺组织活检对于明确诊断乳腺淀粉样变性是必要的，可以避免不必要的手术干预。