李阳芳 程群仙 李航 徐灵

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是女性妊娠期特有的一种并发症，主要发生于妊娠晚期，以肝功能异常、黄疸及无皮损瘙痒为主要表现，能够在产后6周内恢复正常[1-2]。ICP可导致严重的母婴并发症，由于常规监护方法在预测母婴预后方面缺乏特异性，因此本研究尝试研究ICP孕妇总胆汁酸(TBA)水平与妊娠结局的相关性，以期为改善母婴预后提供依据。

资料与方法

一、资料来源

以2013年1月至2018年5月我院接受救治的ICP患者140例为研究组，年龄20～36岁，平均(25.33±4.06)岁，孕妇类型：初孕妇50例、经孕妇90例，产次1～3次，平均(1.21±0.44)次，孕周27～41周，平均(37.12±3.06)周。按照TBA检查结果将140例孕妇分为轻度ICP组129例、重度ICP组11例。选取同期在我院分娩的健康孕妇140例作为对照组。孕妇年龄20～36岁，平均(25.41±4.11)岁，孕妇类型：初孕妇65例、经孕妇75例，产次1～3次，平均(1.20±0.42)次，孕周26～41周，平均(37.10±3.10)周。各组孕妇的年龄等资料具有可比性(P>0.05)。纳入标准：妊娠前检查无皮肤瘙痒，妊娠中期，晚期出现瘙痒，且瘙痒只与妊娠有关，所有症状均在产后6周内消失或恢复正常；依据指南对ICP进行的分度标准为：轻度ICP：(1)血清总胆汁酸10～40 μmol/L；(2)临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。重度ICP：(1)血清总胆汁酸≥40 μmol/L；(2)临床症状：瘙痒严重；(3)伴有其他情况：多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者[3]。排除标准：合并其他肝胆疾病者；有严重妊娠期合并症或并发症者；合并感染或皮肤病

二、方法

统计研究组与对照组，轻度ICP组与重度ICP组妊娠结局：剖宫产、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫，羊水污染、产后出血，早产，胎膜早破，新生儿窒息等的发生率；分析轻、重度妊娠期ICP对母婴结局的影响。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，统计方法使用fisher exactt检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、研究组与对照组母婴妊娠结局的比较

研究组剖宫产、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫，羊水污染、产后出血，早产，新生儿窒息等的发生率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 研究组与对照组孕妇妊娠结局比较

注：研究组与对照组比较，P<0.05

二、轻、重度组母婴妊娠结局的比较

重度组剖宫产，早产、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、羊水粪染，新生儿窒息的发生率均明显高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 轻度ICP组与重度ICP组孕妇妊娠结局比较

注：轻度ICP组与重度ICP组比较，P<0.05

讨 论

ICP对孕产妇的影响相对较小，主要是无皮损的皮肤瘙痒和产后出血[4]。瘙痒能够在产后6周恢复正常，产后出血的原因可能是肝细胞损害、肝脏合成凝血因子减少，或由于ICP患者肠道中胆汁酸减少，脂肪吸收不良，导致维生素K吸收障碍，使某些凝血因子合成减少，导致凝血时间延长，出血量增多[5]。本研究中轻度与重度ICP患者产后出血比较未发现显著差异，不排除样本量偏低有关，这需要进一步增加样本量进行深入研究。

研究显示若母体血清内TBA表达过高，可经胎盘血管导致胎盘血流灌注不足，对胎盘绒毛血管进行刺激，进而出现痉挛，并经胎盘进入胎儿循环后，通过胎儿对氧的利用出现障碍，且经对血管内皮生长因子及T辅助淋巴细胞亚型等相关环节的影响，引起胎盘血管受损[6]。且高浓度胆汁酸在胎盘绒毛膜沉积将造成血管痉挛，对胎盘血流灌注造成影响，降低与中断宫缩时绒毛间隙血流，从而降低ICP患者胎儿血氧分压[7]，导致剖宫产、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫，羊水污染、产后出血，早产，新生儿窒息等的发生率均明显升高。

研究表明母体高TBA可经胎盘进入胎儿血液，影响胎儿胰腺分泌功能，导致升血糖素分泌水平增加；也会通过细胞毒作用影响细胞能量代谢，导致血流灌注不足和细胞凋亡坏死，造成胎儿宫内窘迫甚至死胎等不良情况[8]。高水平胆汁酸激活缩宫素受体途径，使体内缩宫素表达增多，诱发早产，有关研究报道的早产率高达35%[9]，也可能与临床医师对ICP预后判断不足，过早干预和剖宫产终止妊娠有关。而TBA变化为目前临床医学诊断ICP重要的实验室指标之一。

本研究中轻度ICP与重度ICP组剖宫产，胎儿宫内生长受限、宫内窘迫、早产、产后出血，新生儿窒息发生率均有不同程度提高，提示血清TBA水平能够对母婴预后产生明显影响。需在产前结合ICP产妇的TBA水平等相关指标，对羊水症状进行预测，正确选择分娩方式，把握分娩时机，改善产妇及围生儿结局[10]。