周宇 穆燕雪 欧园 杜明珊 唐雪松

慢性肝病在我国患病率较高，且部分患者合并肝脏结节，存在恶变风险[1]。MRI在肝脏结节诊断中应用非常广泛，具有操作简单、分辨率高等特点，患者接受度良好，然而，研究发现这种检查方式对良、恶性结节的鉴别效果欠佳[2]。近年来，钆塞酸二钠增强MRI(Gd-EOB-MRI)被用于肝脏肿瘤诊断中，体现出较多优势，钆塞酸二钠的应用能提高组织对比度，便于进一步判断组织恶变情况，为肝脏良、恶性肿瘤的鉴别提供依据[3]。本研究旨在分析Gd-EOB-MRI在评估慢性肝病伴肝脏结节恶性转化风险中的应用价值，为临床诊疗提供依据，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2015年9月—2018年9月收治的140例慢性肝病伴肝脏结节患者的临床资料，均于入院时接受Gd-EOB-MRI检查与病理检查。其中男72例，女68例，年龄32～76岁，平均(59.72±12.76)岁；肝病类型：肝硬化38例，慢性肝炎102例；结节位置：肝左叶63例，肝右叶77例。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准

①既往有慢性肝病史；②经常规MRI、B超等提示存在肝脏结节；③入院后行病理检查与Gd-EOB-MRI检查；④病例资料完整。

(二)排除标准

①妊娠、哺乳期妇女；②既往有肝脏手术史；③心、脑、肾等脏器重度损害；④过敏体质，不能注射对比剂。

三、检查方法

检测仪器为西门子3.0T Trio磁共振仪、相控阵列线圈。选取仰卧位，受检前4 h禁食、禁水。首先进行常规MRI扫描，以膈顶作为起始点，以肝脏下缘为截止点，平扫选用T1WI序列，130°，TE、TR分别为1.25 ms、3.42 ms。反转角度为9°。层厚、层间距分别为3.00 mm、0.25 mm。完成常规MRI平扫后行增强扫描。根据0.12～0.20 mL/kg标准取钆塞酸二钠(2～3 mL/s)于手背静脉注射，然后取生理盐水20 mL注射。完成对比剂注射后，分别延迟5 min、10 min、20 min进行肝胆期扫描，参数、序列与上述相同。

四、图像处理

将图像送至配套工作站予以处理，通过横断截面图像对肝实质SI进行测量，连续测定3次，取均值作为最终结果。图像由2名高资历的放射医师进行分析，当出现意见不一致时，经讨论后决定出最后的判定结果。选择感兴趣区时，必须将胆管、血管等组织避开，尽量选取尾状叶、左外叶与内叶、右前叶与后叶。获得平扫时SI与注射对比剂后不同时点的SI。肝脏相对强化程度(RE)=注射对比剂后不同时点SI/平扫时SI。

五、观察指标

所有患者均于入院后行Gd-EOB-MRI检查与病理检查，了解肝脏结节恶性转化情况，记录不同时点的RE，绘制受试者工作特征曲线(ROC)分析各时点RE评估慢性肝病伴肝脏结节恶性转化风险的价值，确定最佳截断值。将Gd-EOB-MRI与病检结果进行比较，经Kappa检验分析二者诊断的一致性。

六、统计学方法

结 果

一、病理诊断结果分析

在140例患者中，有61例转化为恶性，占43.57%，其中胆管细胞癌11(18.03%)例、肝细胞癌50(81.97%)例。有79例为良性结节，占56.43%，其中腺瘤2(2.53%)例、血管瘤64(81.01%)例、脂肪瘤13(16.46%)例。

二、良、恶性患者不同时点的RE比较

根据病检结果，将患者分成良性组、恶性组。良性组5 min、10 min、20 min的RE高于恶性组(P<0.05)，见表1。

表1 良、恶性患者不同时点的RE比较(±s)

三、不同时点RE对肝结节恶性风险的预测价值

5 min RE、10 min RE、20 min RE预测肝结节恶性风险的曲线下面积分别为0.689、0.733、0.693。当5 min RE<1.499、10 min RE<1.469、20 min RE<1.514时，肝结节恶性转化风险越高，见表2，ROC曲线见图1～图3。

四、Gd-EOB-MRI与病理诊断的一致性分析

以5 min RE<1.499、10 min RE<1.469、20 min RE<1.514为阳性，其中有1项为阳性时则记为阳性，结果提示Gd-EOB-MRI诊断肝结节恶性病变的灵敏度为81.97%，特异度为91.14%，准确率为87.14%，阳性预测值为87.72%，阴性预测值为86.75%，与病理诊断的一致性为0.737。

图1 5 min RE预测肝结节恶性风险的ROC曲线

图2 10 min RE预测肝结节恶性风险的ROC曲线

图3 20 min RE预测肝结节恶性风险的ROC曲线

Gd-EOB-MRI病理诊断阳性阴性总计阳性50757阴性117283总计6179140

表2 不同时点RE对肝结节恶性风险的预测价值

讨 论

本研究发现与恶性组相比，良性组5 min、10 min、20 min的RE明显下降，提示Gd-EOB-MRI能通过反映肝脏相对强化程度，对肝结节性质进行鉴别。目前，肝脏特异性造影剂在肝脏疾病诊断中应用越来越广泛，常用造影剂为钆贝葡胺、钆塞酸。研究表明与钆贝葡胺相比，钆塞酸的肝脏摄取率更高，它可通过肾脏、胆道排泄，而钆贝葡胺主要经肾脏排泄，会导致肾脏负荷加重[4]。钆塞酸的代谢途径多于钆贝葡胺，胆道代谢能起到分流作用，使肾损害减轻[5]。因此，在本次研究的增强MRI扫描中选用钆塞酸二钠作为对比剂，其在肝脏疾病诊断中非常适用。

Gd-EOB-MRI能了解肝胆期图像变化，明确病灶血液供应状态，通过分析肝胆期RE变化，可了解肝功能受损程度[6-7]。另有研究证实肝功能受损可导致钆塞酸二钠注射后RE出现变化，以Child-Pugh分级标准对患者肝功能进行评估，发现A级患者不同时点的RE较B、C级更高，提示随着肝功能损害越重，RE越低[8]，这为本研究提供了理论支持。本研究提示发生恶性病变的患者不同时点RE低于未出现恶性病变的患者，原因可能在于恶性病变者的肝损害更重，病灶区对钆塞酸二钠的摄取率下降，较正常组织、良性组织显著降低。

通过分析不同时点RE对肝结节恶性风险的预测价值，发现RE对评估肝结节恶性转化具有较高价值，最终经Kappa检验证实其与病理诊断的一致性较好。既往有研究发现在肝结节为良性的情况下，肝脏具备良好的吞噬功能，其在肝胆期的图像表现与正常肝组织非常接近，而恶性结节者肝细胞吞噬能力受损，导致肝胆期肝脏相对强化程度下降[9]。由于恶性结节与正常组织能形成鲜明对比，更利于临床诊断。有学者发现RE与肝病患者的白蛋白、总胆红素等肝功能指标存在相关性，肝脏功能越弱，白蛋白越低，总胆红素越高，而RE越低[10]。本研究的创新之处在于分析了不同时点RE对肝结节恶性转化风险的预测价值，并获得最佳截断值，利用Kappa检验分析了Gd-EOB-MRI与病理诊断的一致性，进一步证实其在肝结节良、恶性结节的鉴别中有较高价值。