高峻 郭旭升 常俊杰

有资料显示，近年来原发性肝细胞癌发病率在全世界范围内呈逐年上升态势，发生率高达12%～14%，恶性程度较高，肿瘤破裂出血风险高，可能与肝硬化、高血压、凝血功能障碍、肿瘤位置及生长过快等因素有关[1]。既往报道称因肝脏血供非常丰富，肝细胞癌破裂出血后部分患者会陷入休克状态，早期治疗主要以控制破裂肿瘤出血、抗休克、改善肝功能为主[2]。肝切除手术被认为是治疗该病的有效手段，对一般状况良好、休克程度轻、肿瘤局限于半肝范围内并未侵犯大血管和肝门的病例，急诊肝切除术尤为适用，能延长其无瘤生存期，但关于肝切除手术时机的选择对肝细胞癌破裂出血患者短期预后的影响报道较少。基于此，本研究探讨不同时间窗肝切除术治疗肝细胞癌破裂出血患者短期预后，报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

纳入2011年7月至2017年7月于我院收治的60例肝细胞癌破裂出血患者为研究对象，本研究获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合《北方肝癌治疗专家委员会肝细胞癌诊疗共识(草案)》[3]中肝细胞癌诊断标准，并均经腹部CT、彩超、腹腔穿刺等检查确诊，伴破裂出血，患者伴突发性腹痛，甚至存在休克表现；(2)单发病灶，肿瘤直径为3～10 cm，均接受肝切除术；(3)年龄≥18岁，首次确诊、初次治疗者；(4)患者一般状况良好，卡氏评分为60分及以上；(5)均知情同意。排除标准：(1)存在手术禁忌证；(2)入组前1周内行手术、放化疗、介入治疗或其他治疗；(3)伴严重心脑血管、肺、肾及造血、免疫系统等原发性疾病；(4)精神疾患者；(5)伴既往上腹部手术史。按照不同时间窗手术方案分为两组，各30例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、 手术方法

观察组于患者入院24 h内行急诊开腹肝切除术。术前行凝血功能、肝肾功能、血、尿、便常规等检查，常规禁食、禁饮。行气管插管全身麻醉，取患者仰卧位，垫高肝区下方，或按照手术需要取头高脚低位。以右肋缘下切口或反“L”型切口为手术切口，切开腹壁各层入腹腔，探查肝脏颜色、体积、质地，观察大网膜、肠系膜、脏层腹膜、腹盆壁、膈肌是否存在转移性结节及腹腔内是否存在腹水、黏连。超声探测明确肿瘤位置、大小，判断其与周围组织、血管之间的关系，确定肝切除范围。按照肿瘤位置及肝切除范围，游离对应肝周围韧带。术中切除方式选择参考Brisbane 2 000分类法[4]，若肝功能允许，则行解剖性肝切除。肝周韧带离断后，充分暴露肿瘤。一旦发现病灶处于肝脏边缘，体积较小，距大血管甚远，先评估术中出血量，顺着病灶外缘1～3 cm部位，采用电刀划出标记线，并顺标记线以钳夹法切除病灶在内的局部肝脏。一旦病灶位置较深，超声探查处于肝实质内部，且距周围大血管近，可决定是否先行肝门阻断，再行肝切除，其中解剖性规则肝切除顺着肝段分界线或肝叶切除病灶。切除病灶后取出标本，温热无菌水行腹腔冲洗，观察肝断面有无活动性出血、胆漏，止血纱布，肝创面常规留置腹腔引流管，关腹，缝合切口。对照组所有患者入院后给予内科保守治疗，包括补液、输血、静滴或口服适量保肝药物、积极控制高血压或高血糖等，于1周后行延期肝切除术，手术方法同观察组一致。

表1 两组患者一般资料比较[(±s)，n(%)]

三、观察指标

(一)围术期临床指标：对比两组肝门阻断时间、术中出血量、术中输血量、术后留置引流管时间、手术时间、住院时间。

(二)术后并发症发生状况及住院死亡情况：对比两组术后并发症发生情况，包括肝衰竭、腹腔感染、肺部感染、胸腔积液，并分析住院期间死亡情况。

(三)术后随访情况：采用电话或门诊复查等形式行术后随访观察，随访时间为12个月，中位随访时间为6个月。术后前6个月每月随访1次，6个月后每间隔2～3个月随访1次，截止至2018年7月，以末次随访时间或死亡时间为随访终点，观察两组患者肿瘤复发转移率及1年累积生存率。随访期间，腹部彩超、头颅MRI等检查发现伴新发结节，胸腹部CT示不均匀强化病灶，即为肿瘤复发转移。

四、统计学方法

结 果

一、 两组围术期临床指标比较

观察组术中出血量、术中输血量均显著多于对照组(P<0.05)，术后留置引流管时间、住院时间均显著短于对照组(P<0.05)，肝门阻断时间、手术时间较对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

二、两组术后并发症发生情况及住院死亡情况比较

观察组术后肝衰竭、腹腔感染、肺部感染、胸腔积液、住院死亡发生率较对照组均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

三、术后随访情况

所有患者术后均得到有效随访，于随访期间，观察组肿瘤复发转移率为16.67%(5/30)，其中肝内复发率6.67%(2/30)，腹腔转移率10.00%(3/30)；对照组肿瘤复发转移率为23.33%(7/30)，其中肝内复发率3.33%(1/30)，腹腔转移率16.67%(5/30)，肺转移3.33%(1/30)。两组术后肿瘤复发转移率比较差异无统计学意义(χ2=0.417，P=0.519)。术后观察组失访3例，死亡6例，生存率80.00%；对照组失访1例，死亡15例，生存率50.00%，两组生存率比较差异有统计学意义(χ2=5.934，P=0.015)，见图1。

图1 两组1年累积生存率比较

表2 两组围术期临床指标比较(±s)

讨 论

肝细胞癌破裂出血目前治疗主要以手术切除为主，能实现止血、切除病灶目的。而肝切除被认为是治疗该病的有效手段，能有效清除腹腔内积血、散落癌细胞，止血确切，预后优于保守治疗及肝动脉栓塞。但考虑到患者多合并肝功能不全、肝硬化等并发症，影响预后，故手术时机的选择已成为临床较为棘手的问题。既往报道称若肝细胞癌破裂出血患者创伤大，伴肝硬化，且肝功能较差，临床评估术后肝功能衰竭发生率较高，则不宜行急诊肝切除术；其中肝功能Child-Pugh A、B级患者，可行急诊肝切除，而肝功能Child-Pugh C级患者可先行保守治疗，待肝功能恢复后再切除；一旦出现活动性出血，可先行经肝动脉化疗栓塞术[5]。笔者认为，针对上述情况，行急诊肝切除术亦可获取满意效果。

本研究结果显示，观察组术中出血量、术中输血量虽明显多于对照组，但术后留置引流管时间、住院时间明显短于对照组，证实急诊肝切除术治疗肝细胞癌破裂出血近期疗效确切。高伟等[6]报道肿瘤活动性出血、凝血功能未纠正等因素可能会引起急诊肝切除术中出血量、输血量增加，干扰手术视野，一定程度上会延长手术时间，但急诊肝切除术止血成功率高达90%以上，尤其适用于出血量较多患者。而本文中肝门阻断时间、手术时间较对照组无明显变化，可能与样本量偏小等因素有关。

本研究结果显示，两组术后并发症发生率均无明显变化，证实两种手术方案治疗肝细胞癌破裂出血均存在很好的安全性。另外，观察组住院期间死亡1例，主要因肝功能衰竭所致。基于肝硬化、麻醉、手术等因素影响下，会加重患者肝脏损害，而急诊肝切除术后出血虽被控制，但会出现黄疸、腹水等症状，容易引起肝肾功能衰竭。

本研究发现，术后随访12个月，观察组肿瘤复发转移率较对照组无明显变化，但1年累积生存率高达80.00%，明显高于对照组，证实急诊肝切除术治疗肝细胞癌破裂出血短期预后确切。肝细胞癌破裂出血近远期预后较肝癌较为严重，有腹腔内广泛种植转移风险，通常属弥漫性种植，种植转移早且较为广泛，预后较差，而破裂出血者发生腹腔种植转移风险较非破裂者高；同时还有肝内复发及骨、肺、脑等部位转移可能，其中肝内复发病灶往往较为局限或单一，可行二次肝切除，延长生存时间。文献报道，肝细胞癌破裂出血行急诊肝切除术后1年生存率为75.00%，肿瘤广泛转移率高达38.88%[7]。而本文发现，延期肝切除术多于术后半年内发生复发及转移，从而影响1年总体生存率，故急诊肝切除手术治疗肝癌破裂出血短期预后优于延期手术。目前，关于延期肝切除手术是否会影响肝细胞癌破裂出血患者腹腔转移的发生，尚无明确定论。有资料显示，基于患者机体免疫力低下、肝硬化进展等因素影响下，会增加术后肿瘤复发转移风险；而针对病因预防，早期诊断，并行急诊肝切除术，可降低腹腔转移率，提高患者无瘤生存期[8]。但本研究发现，虽然观察组术后1年累积生存率较对照组高，但后者肿瘤转移复发率、腹腔转移率并未增加，提示延期肝切除手术与肝细胞癌破裂出血患者腹腔转移发生风险无明显相关性。笔者认为，肝细胞癌破裂出血急性肝切除与延期肝切除主要不同之处表现在两个方面，一是患者血流动力学不稳定；二是腹腔广泛种植转移，而为了有效降低后者的发生，术中可予以温热化疗，能杀灭脱落的肿瘤细胞，最大限度地预防种植转移。

综上，急诊肝切除术治疗肝细胞癌破裂出血短期疗效优于延期肝切除术，临床上应引起足够重视，但由于本文样本量偏小，术后随访时间较短，远期疗效尚不明确；术后腹腔转移属于影像学诊断，病理学依据缺乏，肿瘤直径、甲胎蛋白水平、腹腔冲洗次数等因素均会影响腹腔转移的发生，而本文未涉及此方面研究，故今后仍需深入调查研究。