袁敏芳 何奕坤 董卫江 杨光辉# 曹雅红 王佳莹

1 浙江省桐乡市中医医院 浙江 桐乡 314500 2 上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203

类风湿关节炎（RA），是一种病因隐匿的慢性、以炎症性滑膜炎为主要表现的系统性疾病，在女性中的发病率要显著高于男性。有研究表明，滑膜炎产生的致炎因子不仅会直接作用于膝关节，加重炎症反应，还可以作用于调节关节软骨代谢的一些细胞因子和蛋白，加速骨组织的退化，形成恶性循环，造成肢体残废的严重后果[1]。我们在甲氨蝶呤治疗活动期类风湿关节炎患者滑膜炎的基础上，观察了补肾解毒通络方对于类风湿关节炎患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2018年4月被我院门诊治疗的处于类风湿关节炎活动期患者60例，采用随机数字表的方式分为治疗组和对照组各30例。治疗组男2例，女28例；平均年龄39.75±9.36岁；平均病程9.52±6.73年。对照组男3例，女27例；平均年龄41.25±11.65岁；平均病程9.39±7.88年。两组患者在性别、年龄、病程方面无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准：中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002版）制订的RA证候辨证标准[2]；西医诊断标准：参照2009年美国风湿病学会及欧洲抗风湿协会提出的RA分类标准[3]，评分在6分或以上，确诊为RA。活动期RA诊断标准：据EULAR的RA活动期诊断标准，疾病活动度积分DAS28＞2.6。在研究开始前进行药物过敏试验，确认研究对象对本次研究的所有药物无过敏反应。为了避免因心理差异对研究结果造成影响，我们对两组患者采用随机、双盲的方法进行研究。

1.3 研究方法：治疗组服用补肾解毒通络方，其组成成分及服用标准为：全蝎3g，生甘草6g，羌活、牡丹皮、芍药、乌梢蛇各9g，仙茅、淫羊藿、续断、青风藤、生地黄、姜黄各15克，忍冬藤、肿节风各30g，由桐乡市中医医院中药房提供并代煎，每日2次，每次200ml。对照组服用安慰剂中药水（包含十分之一的白虎加桂枝汤药物含量，其气味、口感与补肾解毒通络方接近。）两组都用同等剂量的甲氨蝶呤每周1次，每次10mg口服。（上海信谊药业有限公司，国药准字H31020644)。疗程为3个月。治疗结束，采用高频超声观察补肾解毒通络方对活动期类风湿关节炎患者滑膜病变的治疗效果进行评估。

1.4 观察指标：记录治疗前后关节肿胀数、关节压痛数、28处关节疾病活动度评分（DAS28）、疼痛评分（VAS）、健康评估（HAQ）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP)、类风湿因子(RF)、白介素1（IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α）的变化。血流强度判定：采用高频超声观察腕关节滑膜及积液厚度和血流表现，本次研究采用半定量法对血流强度进行分级：其中0级：滑膜内未见明确血流信号；Ⅰ级：滑膜内可见点状血流信号；Ⅱ级：滑膜内可见多处短线状血流信号，范围不超过1/2滑膜面；Ⅲ级：滑膜内可见树枝样或网格状血流信号，范围超过1/2滑膜面。其中Ⅱ～Ⅲ级认定为滑膜内血流丰富。并观察治疗过程中出现的不良反应。治疗结束以后，参照EUAR[4]标准，判定临床疗效。其中DAS28评分降低1.2分以上表示疗效显著，降低0.6～1.2分表示有效，降低1.6分以下表示治疗无效。

2 结果

2.1 两组治疗前后各项指标比较：治疗前两组患者关节肿胀数、关节压痛数、DAS28、VAS、HAQ、ESR、CRP、RF、IL-1、TNF-α各个指标之间无显著差异（P＞0.05）。经过治疗后，治疗组和对照组两组患者的关节肿胀数、关节压痛数、DAS28、VAS、HAQ、ESR、CRP、RF、IL-1、TNF-α均发生了一定的变化。治疗组的疗效比对照组更加明显 （P＜0.05），详见表1。

表1 两组各项指标比较（±s）

表1 两组各项指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

治疗后1.03± 0.01*2.10± 0.17*3.16± 1.07*85.73±31.42*8.57± 9.58*0.58± 1.17*524.24±125.24*124.58±56.37*0.57± 0.02*研究指标关节肿胀数关节压痛数VAS HAQ ESR（mm/h）CRP（mg/dl）RF（U/ml）IL-1（pg/ml）DAS28对照组治疗前5.14± 1.47 8.02± 2.13 7.14± 3.01 71.42±11.26 37.83±19.27 3.20± 2.17 1045.12±457.85 231.75±107.58 4.48± 2.16治疗后3.17± 0.14 4.04± 1.24 5.14± 1.30 65.37±24.82 25.42±10.25 2.30± 0.24 852.35±325.47 184.25±85.85 3.19± 1.37治疗组治疗前5.17± 1.39 8.32± 2.33 7.07± 3.42 75.25± 9.45 40.00±24.58 2.97± 2.18 1126.53±796.85 198.56±126.85 5.27± 2.84

2.2 细胞因子IL-1、TNF-α的表达与滑膜病变炎性指标之间的相关性：运用SPSS Pearson对细胞因子IL-1、TNF-α的表达与滑膜病变炎性指标之间的相关性做了分析，结果显示IL-1浓度与CRP、DAS28、ESR、RF之间具有明显的正相关性（R的绝对值分别为0.437、0.416、0.347、0.510，P值均＜0.05）；TNF-α 浓度与 CRP、DAS28、ESR、RF之间有明显的正相关性（R的绝对值分别为0.402、0.325、0.311、0.348，P＜0.05）。

2.3 两组关节滑膜及积液厚度的比较：关节滑膜及积液厚度的比较采用Walther分级标准，积液厚度的比较则依据Agostino分级标准，见表2。

表2 两组患者关节滑膜及积液厚度的差异（±s）

表2 两组患者关节滑膜及积液厚度的差异（±s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

研究分组例数对照组30治疗组关节积液（mm）2.64±0.19 1.77±0.22 2.66±0.14 0.52±0.17*30时间治疗前治疗后治疗前治疗后滑膜厚度（mm）2.36±0.19 1.14±0.23 2.37±0.20 0.49±0.12*

2.4 两组患者治疗前后关节处血流信号比较：治疗前两组患者滑膜内血流比较丰富，集中在Ⅱ级和Ⅲ级，治疗后两组患者Ⅱ级和Ⅲ级的比例显著降低，0级、Ⅰ级和Ⅱ级的比例增高，但是治疗组的改变程度更加明显，治疗后治疗组中0级、Ⅰ级和Ⅱ级的比例之和是96.66%，而对照组在治疗后0级、Ⅰ级和Ⅱ级的比例之和是73.33%（P＜0.05）。

3 讨论

类风湿关节炎是一种以非特异性多关节炎为特征的难治性自身免疫性疾病。中医学认为，类风湿关节炎患者滑膜炎主要由“虚、邪、瘀”三种因素引起，其中“虚”是发病的源头，起决定性的作用，邪侵为发病创造了条件，瘀积是发病的病理关键。患者发病诱因中，两组均以受凉、劳累为主要诱因，这与中医学的“肾虚”和“毒邪”的观点具有高度契合性。另外，我们发现两组患者首次发病季节多以冬季首次发病为主，说明寒冷是引起和加重该病的重要因素。中医学将本病归属于“毒邪致病”，表现为外感毒邪、邪毒内伏、脏腑蕴毒。因此，类风湿关节炎的整个病程具有络脉受损的特点。所以，在中医看来，类风湿关节炎的病因具体指的是“肾虚”和“毒邪”，而络脉受损是“肾虚”和“毒邪”共同作用的的临床表现[5]。因此，只有从内因入手，补肾气，驱毒邪，才能从根本上解决该类疾病。补肾解毒通络方中的仙茅具有温肾阳、强筋骨、祛寒湿的作用。而姜黄具有凉血散瘀、清心除烦的功效，对于滑膜炎的关节积液和炎症环境可以起到直接缓解的作用。青风藤和忍冬藤则可以祛风利湿。补肾解毒通络方中的其他中医药也都不离“解毒、补肾、化瘀、通利关节”的基本作用范畴。综上所述，本次研究发现，治疗组用药可明显改善活动期RA患者临床症状、控制疾病活动度，安全性较高。