黄 泽 黄嘉伟 刘得华 王宝安

1 广东省江门市五邑中医院 广东 江门 529000 2 广东省东莞市大岭山医院 广东 东莞 523820

据新近的调查研究显示可知中国糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为11.6%和15.5%，糖尿病患者已达1.139亿人[1]。近年来，我们采用丹葛汤联合DPP-4抑制剂捷诺达改善新诊断肥胖2型糖尿病患者，取得一定的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准：西医诊断参考标准：体重质数（BMI）根据2000年世界卫生组织为亚洲人群设定的肥胖参考标准；符合下述条件之一者即可诊断为2型糖尿病：①有糖尿病症状(多食、多尿、多食、体重下降)，加上随机血糖（随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常）检测≥11.1mmol/L；②空腹血糖检测≥7.0mmol/L(饮水除外，至少8小时没有进食热量)；③葡萄糖负荷后2h血糖检测≥11.1mmol/L，无糖尿病症状者，需改日重复检查[2]。中医诊断参考标准：参照结合中华中医药学会《中医病证诊断疗效标准》[3]中消渴的诊断依据，气阴两虚夹瘀的识别标准，以下符合主症的2项及次症的2项即可确诊：①气阴两虚证：主症：咽干口燥，倦怠乏力；次症：气短懒言，多食易饥，口渴喜饮，心悸失眠，五心烦热，溲赤便秘。舌脉：舌红少津液，苔花剥或薄，脉细而弦，或细数无力。②血瘀脉络证：主症：腰痛，胸痛，背痛，胁痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚；次症：口唇紫黯，肌肤甲错，而部瘀斑，心烦失眠，健忘心悸。舌脉：舌质黯，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，脉沉而涩，或弦[4]。

1.2 纳入标准：①符合上述2型糖尿病中西医诊断标准；②符合新诊断的肥胖2型糖尿病患者（BMI≥25.0kg/m2）；③签署知情同意书，同意参与本次治疗。

1.3 排除标准：①血糖控制欠佳、围手术期患者或合并糖尿病严重急性并发症；②对本试验选用药物过敏患者；③有严重心血管，肝、肾和造血系统等疾病；④依从性差，无法坚持研究者；⑤确诊为1型糖尿病及其它类型糖尿病；⑥有精神疾病不能配合治疗者。

1.4 一般资料：选择我院2017年1月至2017年6月符合纳入标准的新诊断肥胖2型糖尿病病人60例。随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组中男14例，女16例，年龄平均为51.00±5.38岁；对照组中男16例，女14例，年龄平均为52.03±4.72岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用捷诺达（西格列汀二甲双胍片50mg/500mg/片，杭州默沙东制药有限公司，批准文号：国药准字J20171012）每次1片，每日2次，口服。

2.2 治疗组：在对照组药物的基础上联合使用丹葛汤：苍术12g，山药15g，丹参、黄精、玄参各10g，葛根、荔枝核（打碎）、黄芪各30g、肉苁蓉20g。本方使用颗粒配制丹葛汤，即丹葛汤颗粒，14.7g/次，每日2次，温开水溶化后服用。

两组均治疗3个月，治疗结束后随访3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标：①实验室检查：治疗前后，分别观察患者空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素、C肽以及HOMA指数等指标的变化。②中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，对本病的10项主要症状(口干多饮、多食易饥、小便频多、夜尿频多、大便干燥、大便频多、脘腹胀、心烦、头身困重、倦怠乏力)，进行分级分为4级：0级：无症状；1级：偶尔出现症状，或症状很轻，不影响生活工作；2级：症状频繁，明显影响生活工作；3级：症状严重，患者异常痛苦。分别评以0、2、4、6分，观察治疗前后积分变化。③不良反应：观察患者在治疗过程中有无不良反应发生，治疗前后分别行血常规、肝肾功能等检查以检测研究安全性及药物不良反应。

3.2 统计学方法：统计分析采用SPSS 22.0统计软件进行处理；计数资料采用卡方检验。计量资料以xˉ±s表示，两组之内比较，运用配对t检验；两组之间的比较，运用独立样本t检验。以（P＜0.05）作为有统计学意义。

3.3 治疗结果：分述如下。

3.3.1 两组治疗前后HbA1c变化比较：见表1。

3.3.2 两组治疗前后1、2、3个月的血糖比较：见表2。

表1 两组治疗前后HbA1c结果比较（±s，%）

表1 两组治疗前后HbA1c结果比较（±s，%）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，☆P＜0.05。

治疗后8.8±0.56#☆10.26±0.42#组别治疗组对照组治疗前11.64±1.04 11.46±0.91

表2 两组治疗前后血糖结果比较（±s，mmol/L）

表2 两组治疗前后血糖结果比较（±s，mmol/L）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，☆P＜0.05。

项目FBG治疗后1月8.24±0.62#☆8.52±0.74#11.97±1.23#☆13.08±1.04#PBG组别治疗组对照组治疗组对照组例数30 30 30 30治疗前9.84±1.08 9.37±0.98 15.38±1.51 15.49±1.81治疗后2月7.98±0.87#☆8.11±1.13#9.21±1.16#☆10.56±1.24#治疗后3月7.05±1.26#☆7.87±1.23#7.81±0.87#☆9.21±1.17#

3.3.3 两组治疗前后中医证候积分比较：治疗后两组中医证候积分均有改善，治疗组改善更为明显。见表3。

表3 两组证候总积分的比较（±s，分）

表3 两组证候总积分的比较（±s，分）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，☆P＜0.05。

组别治疗组对照组倦怠乏力4.11±0.65 1.24±0.50#☆4.17±0.55 2.92±0.77#时间治疗前治疗后治疗前治疗后口干多饮4.12±0.61 0.83±0.49#☆4.05±0.64 2.41±0.65#多食易饥4.32±0.57 1.50±0.80#☆4.27±0.67 2.51±0.96#小便频多3.85±0.91 1.20±0.32#☆3.92±0.79 2.00±0.42#夜尿频多4.02±0.38 1.47±0.58#☆4.18±0.56 2.79±0.59#大便干燥5.14±0.62 1.27±0.55#☆4.97±0.70 3.08±1.07#大便频多3.07±1.05 1.38±0.87#☆3.10±0.98 2.09±0.51#脘腹胀2.01±0.64 1.27±0.57#☆2.32±0.64 1.49±0.67#心烦3.07±0.74 1.11±0.51#☆3.08±0.72 2.55±0.85#头身困重2.50±0.63 1.81±0.69#☆2.06±0.60 2.08±0.73#

3.3.4 两组治疗前后C肽水平比较：治疗后两组C肽水平均有提高，治疗组改善更明显（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后C肽水平比较（±s，ng/ml）

表4 两组治疗前后C肽水平比较（±s，ng/ml）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，☆P＜0.05。

组别治疗组30例数对照组治疗后3月1.15±0.71#☆4.27±1.07#☆8.47±3.23#☆6.95±3.39#☆1.51±0.53#4.19±1.39#8.12±2.25#7.77±1.38#30时间空腹餐后1小时餐后2小时餐后3小时空腹餐后1小时餐后2小时餐后3小时治疗前1.46±0.22 3.00±0.67 4.55±0.69 4.85±0.65 1.34±0.15 3.23±0.39 4.61±0.71 5.29±0.82治疗后1月1.94±0.06#☆3.81±0.99#☆5.65±1.77#☆5.96±2.61#☆1.44±0.70#3.53±1.50#5.06±1.17#5.73±1.58#治疗后2月2.07±0.62#☆3.99±0.89#☆8.49±2.60#☆7.21±2.52#☆1.59±0.66#3.64±1.17#7.14±1.37#7.62±1.60#

3.3.5 两组治疗前后胰岛素抵抗（HOMA-IR）指数和胰岛β细胞功能（HOMA-β）指数治疗变化对比：见表5。

表5 两组治疗前及治疗后1、2、3月HOMA-IR、HOMA-β结果比较（±s）

表5 两组治疗前及治疗后1、2、3月HOMA-IR、HOMA-β结果比较（±s）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，☆P＜0.05。

指标HOMA-IR HOMA-β治疗后3月4.38±0.93#☆5.38±1.01#143.40±57.18#☆97.12±31.18#组别治疗组对照组治疗组对照组例数30 30 30 30治疗前3.87±0.68 3.53±0.47 28.51±5.45 29.90±6.22治疗后1月3.92±0.34#☆4.00±0.41#45.92±6.17#☆43.13±7.94#治疗后2月5.60±0.81#☆4.83±0.75#67.00±16.46#☆60.81±15.89#

3.3.6 两组胰岛素水平治疗前后变化情况：两组治疗后不同时间段胰岛素释放值均随着治疗时间而有所提升，与对照组比较，治疗组对胰岛素改善的效果更好（P＜0.05）。见表6。

表6 两组治疗前后胰岛素水平比较（±s，μIU/ml）

表6 两组治疗前后胰岛素水平比较（±s，μIU/ml）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，☆P＜0.05。

组别 例数治疗组30对照组30时间空腹餐后1小时餐后2小时餐后3小时空腹餐后1小时餐后2小时餐后3小时治疗前8.81±0.99 14.55±0.77 19.13±0.92 22.35±0.95 8.51±0.81 14.71±0.97 19.36±0.82 22.41±0.90治疗后1月10.71±0.55#☆17.82±1.49#☆25.53±2.41#☆28.27±3.61#☆10.56±0.53#15.47±1.45#21.06±2.10#23.68±3.15#治疗后2月14.38±1.67#☆20.65±1.42#☆30.30±2.00#☆34.65±3.32#☆13.30±1.73#17.81±1.41#23.40±1.93#26.70±2.75#治疗后3月22.23±2.46#☆22.87±1.86#☆31.51±1.88#☆32.26±2.05#☆19.56±2.25#19.69±1.65#26.99±2.12#27.38±1.28#

3.4 两组患者不良反应发生情况比较：治疗期间，治疗组出现腹痛腹泻2例，发生率为6.7%；对照组出现腹泻2例，发生率为6.7%。两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。上述症状轻微，未予特殊处理，治疗途中症状渐行消失。两组患者治疗后检查血、尿常规及肝肾功能未见异常。

4 讨论

新诊断的2型糖尿病患者较多为肥胖、脂肪肝、高血脂等因素并存，在病理生理的水平，肥胖与2型糖尿病相关的核心机制是胰岛素抵抗，胰岛素抵抗是肥胖及2型糖尿病发病的共同基础[5]。体质量越重，胰岛素抵抗的可能性越大，出现糖尿病的风险也越大[6]。

根据2型糖尿病的临床表现，可归属于中医学当中“消渴病”范畴[7]。中医学认为糖尿病病机特点为本虚标实，马莳注释《黄帝内经》所言：“脾瘅者，脾气之热也。”即先脾热，热盛耗伤津液，气随液脱，导致气阴两虚；岭南地区气候炎热，多伤阴耗气，致病特点显著，在此基础上，因虚致实，气虚无力，血行不畅，热蒸血浊，遂有血瘀，血瘀又能进一步加重津伤情况。《灵枢·五变》：“血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”[8]我们认为，新诊断的2型糖尿病患者，气阴两虚夹瘀为其基本病机特点。江门市名中医刘得华主任中医师根据多年临证经验，以治病求本的理念，根据益气、养阴、活血为治疗大法，自拟丹葛汤治疗本病。方中黄芪与黄精益气养阴为主，滋养肺、脾、肾三经，为君药；臣以丹参、葛根、荔枝核理气活血化瘀，葛根升阳生津，脾胃运化水谷的能力得以正常，气血津液恢复其输布和生成，方中合用升阳与化瘀并举；内有燥热，伤阴损液，故配玄参清热生津；又佐以苍术燥湿健脾，得山药而祛湿不伤阴，偏补脾肾之阴，为健脾祛湿常用组合；方中配以一味肉苁蓉，意为阴阳并得而求阴不绝。全方气阴兼顾，健脾益气兼助血运行，标本兼顾，方药精当，契合糖尿病患者气阴两虚夹瘀证。

本研究结果表明，治疗组疗在临床症状积分、体重指数、糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后2小时血糖、C肽、胰岛素水平以及重点观察的HOMA指数等方面均具有显著改善。治疗组HOMA-IR在初期反方向发展，考虑与我们观察时间不足有关，在第3个月HOMA-IR降低，是因为第2个月胰岛素释放达到高峰，与患者自身血糖控制改善，体重降低，脂肪分解增多从而改善患者体内脂代谢紊乱有关。而HOMA-β治疗后指数逐步升高也说明胰岛细胞功能不同程度地恢复，参与了人体血糖调控的过程。结果证实，丹葛汤联合捷诺达在临床上能够改善胰岛功能，且安全性高，值得推广应用。