万真 陈影

【摘 要】由于政府管理缺位，医疗价格体系、医保体系、监管体系的不完善，加之医院管理不足，我国公立医院公益性弱化，医患矛盾、医疗资源不平衡等问题凸显，应该从政府、社会、医院等方面去推动公立医院公益性的回归。

【关键词】公立医院；公益性弱化；原因；回归途径

近年来，公立医院公益性弱化问题日益凸显，但伴随社会经济文化水平不断提高，社会对医院人文关怀的需要增加，公立医院公益性回归的重要性逐渐凸显。

一、目前我国公立医院公益性弱化的表现

（一）人均医药费用迅速增长，“看病难，看病贵”的问题依然严重。一是人均医药费用迅速增长，2018年我国人均医药费用为1685元，以16.1%的增速位列全国第一。二是医疗资源配置合理性不够，城乡医疗条件的差异加剧看病难的问题。三是医药分离尚处试点阶段，药品差价得负效应在绝大多数地区还是由患者承担，看病贵依然是群众关注的问题。

（二）过度医疗的现象频发，医患关系紧张。医生在诊治疾病的过程中拥有绝对的决策权，而市场经济的冲击和民营资本的大量涌入，使得部分公立医院开始更多关注经济效益和竞争力，默许或鼓励医生开具不必要的检查项目，不仅造成了原本不足的医疗资源的极大浪费，更给医院带来负面影响，医患关系长期维持紧张状态。

（三）医疗卫生资源不均衡化的进一步加剧。在经济利益的驱使下，部分医院以追求高收益、高回报为目的，引进高端治疗技术以满足少部分高收入人群的需求，而忽略了其自身服务普通大众的公益性质，所提供的优质低价基本医疗服务和初级卫生保健变少，加剧了医疗卫生资源的不均衡化。

二、我国公立医院公益性弱化的原因

（一）外部原因

1.政府政策缺位且补偿机制不健全。第一，政府对医院投入从根本上决定着医院的公立程度，这也正是公立医院与私立医院的区别所在。政府多以“给政策不给钱”的方式对公立医院进行管理，这种做法严重削弱了以政府投入做支撑的公立医院的公益属性。第二，政府对于公立医院的补偿不到位，补偿程序也存在着一定的不足，使得这种外部负效应得不到有效的解决。

2.相关法律法规不健全。无论是对公立医院的监管或引导，我国相关的政策法规都是不健全的，既不能有效地对医院医疗行为进行监督，也难以对医院开展有效引导。在医务人员监管方面，由于缺乏细则性说明，使得“上有政策，下有对策”现象无处不在。

3.医疗服务价格体系扭曲。一是政府医疗服务定价过低，医疗服务政策性亏损严重，医生的医疗过程所得与其劳动价值不成正比，为了创收部分医生将个人利益凌驾于患者利益至上，借此增加自身的收入。二是在实际医疗过程中，医药分离仍处于试点阶段，药品收支结余依然是医院重要的收入来源，以药养医情况没有得到有效改善，看病贵的问题依然存在。

4.我国医保体系尚不完善。我国目前的医保体系仍然存在较大地区差异和异地就医困难等问题，这给医务人员的治疗行为带来了一定的限制，同时也给患者所能接受的治疗范围和医疗水平带来了一定的局限性。

5.尚未建立健全的监督体系。政府把公立医院作为事业单位来控制床位、人员编制，以控制财政经费的支出，另一方面把公立医院作为可以自我创收的经营单位来激励其发展新技术、新项目，政府对公立医院在不同时期的态度不一，在一定程度上使公立医院可以利用自身信息优势规避政府监管。

（二）内部原因

1.医院定位不足与管理不当。在政府引导下公立医院公益性逐步回归，但效果不够明显。公立医院内部缺乏科学的管理机制，存在凭经验管理现象，管理者延续陈旧的管理模式，对公立医院公益性的思考少，动作少，一味讲效益，阻碍了公立医院的改革与制度优化，公立医院的公益性难以彰显。

2.缺乏有效的激励机制。我国的公立医院对于医务人员的激励并没有表现在医疗效率或是医疗公平上，反而是医务人员给医院带来了多少收入成为衡量医生绩效的最重要标准，这在很大程度上挫伤了医护人员的公益积极性。

3.医务人员价值观产生偏差。在我国现行的医疗卫生政策和公立医院错位的价值观定位等因素的影响下，医务人员的职业信仰受到经济利益的严峻考验。在个人利益的驱使下，医务人员将自身利益视为最高利益，把收入最大化作为医疗的目标，忽视了患者利益，把增加患者的负担作为自己创收的途径，不顾大众对基本医疗卫生服务的需要。

三、我国公立医院公益性回归途径探讨

在政府主导的公益性回归的过程中，可以从以下方面进行推动。

（一）加大政府投入，建立健全补偿机制。第一，政府加大对公立医院的财政投入，使其能够维持正常的运转，避免因维持自身发展而发生营利性转变。第二，政府根据地区差异等因素，制定不同的标准向公立医院投放资金，形成纵向公平的医疗资源配置方式。第三，政府要健全补偿机制，从补偿方式、补偿金额、补偿程序等方面完善现行补偿机制，使之更有利于公立医院履行其向社会提供的疾病预防和保健、医学科研和医学教育等公共卫生服务的社会责任。

（二）完善由法律监督和社会监督共同构成的监察体系。一是要不断健全法律体系，加强法制监督。应出台明确的法律法规来约束公立医院及其医务人员的行为，并明确规定公立医院的职能和责任，使对公立医院公益性体现的监督变得有法可依。二是建立一个由政府工作人员、公众代表、医院工作人员等共同组成的第三方监察机构。三是充分运用大众舆论监督、媒体监督等方式对医院及其医务人员的行为进行监督，增强患者的自我保护意识，当合法权益受到侵害时应该及时地向有关部门反映，不可纵容或无视。

（三）推动分级诊疗，不断完善医保体系。一是合理配置医疗卫生服务资源，增加社区医院的数量，分流病患，并加大投入农村以及偏远地区的医疗机构的建立。二是不断完善医保体系，扩大医保的覆盖范围，特别是重特大疾病的保障范围。

（四）增强公立医院的自我管理能力。一是要不断强化自身的公益性，以满足公共利益的需要为己任，彻底打破以营利为目的的运作方式。二是加强内部监督，凸显监察部门的作用，严格查处医务人员违背职业操守和职业道德的行为。三是公立医院应该创新管理和运作模式，科学合理的采用不伤及公平性、可及性的方式来维持医院的运作。

（五）建立有效的医务人员的绩效评价机制。修订完善适合公立医院的绩效考核体系，将公益性作为重要指标，公益评估的结果与医务人员的晋升、薪酬挂钩，坚持奖惩分明的原則，用外力推动医务人员积极、认真、负责地工作。

（六）推动医院人文建设，引入医务社会工作。医学人文关怀是国家卫生保健服务的灵魂，而医务社会工作是当今卫生保健服务体系的重要组成部分。引入医务社会工作有助于推动医疗慈善，缓解医患矛盾，为公立医院公益性回归形成强大推力。

合理定位公立医院的社会责任和职能，通过加大政府投入、创新地方政府的财务制度、加快医疗改革步伐、建立健全监察体系等有效的途径，相信公立医院公益性淡化和虚化的问题可以得到新一步的有效解决。

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