陆文宝，刘小良，冷远景，黄玉清，张良

肾错构瘤又名肾血管平滑肌脂肪瘤，是较常见的肾脏肿瘤，肿瘤体积小于4 cm时一般不需特殊处理，但巨大肾错构瘤易破裂出血，易危及患者生命，是泌尿外科常见急腹症之一，而妊娠晚期巨大肾错构瘤自发破裂大出血案例报道罕见。我院收治1例该病患者，经多学科协作并成功进行手术治疗，术后病理示左肾错构瘤（上皮样型），肿瘤具有恶性潜能。现将其诊治体会、生物学特点、妊娠期的生理变化等结合相关文献报告如下，以进一步提高对该疾病的认识，为临床指供借鉴与指导。

1 病例报告

患者 22岁，初产妇，因孕40周，左侧腰痛1 d，于2016年11月28日入院，末次月经2016年2月22日，预产期2016年11月29日，无高血压及糖尿病史，孕3个月时彩超检查示双肾错构瘤，较大者位于左侧，大小约54 mm×53 mm×50 mm，未予处理。2016年11月28日突发左侧腰腹痛，持续性，可忍受；无阴道流血，无肉眼血尿。于外院就诊，腹部彩超示双肾错构瘤，左肾下极混合性团块，考虑错构瘤破裂出血，遂转至我院。入院时查体：体温36.6℃，呼吸20次/min，血压99/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉博121次/min，痛苦病容，贫血面貌，妊娠腹，左腹部轻压痛，无反跳痛，左腹肌稍紧张，左肾区压痛明显，宫高32 cm，腹围96 cm，胎心140次/min，律齐，先露头，未固定，可及宫缩。消毒下内诊：宫颈管消失，宫口容1指，先露头，S-3，骨盆内测量无明显异常。腹部CT示双肾多发错构瘤，左肾错构瘤破裂出血，宫内单胎（图1A）。血细胞分析：白细胞计数15.19×109/L；中性粒细胞百分比0.79；红细胞计数3.19×1012/L；血红蛋白84.00 g/L；红细胞比容0.28%；急诊行连硬外麻醉下子宫下段剖宫产术+左肾错构瘤剜除术，左腰部十一肋间切口，术中见左肾下极肿瘤大小约60 mm×60 mm，周围伴大量血凝块，剜除瘤体，清除肾周血肿，术中失血约1 500 mL（为肾错构瘤出血，并非为剖宫产术所致出血），输注去白细胞悬浮红细胞4 U，血浆600 mL，术后转重症监护病房（ICU）进一步观察治疗，母女平安，复查CT示左肾包块无再发出血（图1B）。术后病理（图2A）：肿物由增生的脂肪组织、厚壁血管、平滑肌成分组成，脂肪组织与少量血管周上皮细胞混杂，上皮样细胞呈梭形，多边形，血管管腔不规则，其间可见大量出血伴炎性细胞浸润，部分细胞核形态欠规则，呈非典型性。免疫组化染色示：HMB45（+，图2B）和Melan-A（+），SMA（+），Ki-67（3%+），CD34（+），S-100（+），考虑左肾血管平滑肌脂肪瘤（上皮样型），肿瘤体积较大且破裂，部分细胞核形态欠规则，呈非典型性，具有恶性潜能。

Fig.1 The abdomen CT imaging before and after surgery图1 患者手术前后腹部CT表现

Fig.2 The pathological changes and immunohistochemical staining results of tumor after surgery图2 术后肿物病理学改变及免疫组化染色结果

2 讨论

错构瘤是由成熟的脂肪组织、平滑肌和血管组织构成，最多见于肾脏，其次为肝脏，多发生在肾脏表面，占肾实质肿瘤的3%左右，80%为女性，可为单发或多发，散发的肾错构瘤往往为单个肿瘤，体积较小，而多发的、双侧的肾错构瘤往往肿瘤体积较大，常与其他疾病合并发生，如结节性硬化、肺淋巴管肌瘤病等。

肿瘤组织内血管发育畸形和血管壁缺乏内弹力层是肾错构瘤出血的病理基础，瘤体内丰富的血管，表现为螺旋状血管网或血窦，血管壁厚薄不均，扭曲，中小动脉易弯曲成团，易形成动脉瘤，特别是中等或较大的动脉内没有或缺乏弹力纤维，从而导致肿瘤易破裂出血［1］。出血时可出现突发患侧腰部疼痛不适，多为腰或腹部间歇性疼痛或隐痛不适，肿瘤向肾盂破裂可引起大量肉眼血尿，严重时可致休克。外伤、妊娠可使出血风险明显增加，肿瘤体积、畸形血管和结节性硬化被认为是破裂出血的主要风险因素［2］。妊娠与肾错构瘤间的相互影响虽尚未定论，但目前主要观点：一是认为肾错构瘤瘤体内具有雌激素和孕酮受体，其生长速度与雌激素水平呈正相关，而妊娠期雌激素水平处在增高状态，从而引起错构瘤生长速度加快，出血风险增加［3］；二是认为妊娠期循环血量和肾脏血流量的增加，瘤体血管更加丰富，加之孕周不断增加，增大的子宫压迫瘤体，导致破裂的风险变大［4-5］。妊娠期肾错构瘤出血，好发于中晚期孕期，吉梅等［5］在报道中认为与孕28周起肾动脉血流速度达到高峰并维持高水平，肾血流量增加60%～80%，同时胎儿生长发育增快有关，并认为妊娠合并肾错构瘤的围生儿预后与是否孕前被诊断、早期诊断、出血量的多少及早期治疗的水平有关。因此对此病孕妇，应对患者加强出血风险的告之，尤其是中晚孕期应权衡母体及围生儿结局，提前做好风险评估。

目前非妊娠状态肾错构瘤破裂出血治疗有大量临床案例报道，治疗分为保守治疗、传统手术治疗、选择性肾动脉栓塞治疗，腹腔镜手术［6］，但妊娠期肾错构瘤出血治疗报道极少见，对于其治疗也尚无成熟经验及统一标准。Komeya等［7］2010年报道1例39岁高龄初产妇合并左肾4 cm错构瘤，在孕38周时超声提示肿瘤瘤体大小为8 cm，并破裂出血，急诊实行了剖宫产术，术后瘤体进行了选择性动脉栓塞术，预后良好。谭公祥等［8］报道1例孕36周右肾错构瘤自发性破裂出血，但未引起休克等表现，血流动力学稳定，通过密切的临床观察，在保守治疗的情况下最后成功分娩，于产后1个月行右肾错构瘤剜除术。吉梅等［5］报道1例孕35周双侧肾错构瘤出血，在保守治疗过程中，胎心监护发现胎儿有窘迫可能，且孕妇心衰指数持续升高，及时手术终止妊娠，行子宫下段剖宫产术。结合目前的文献报道，妊娠期错构瘤通常并不影响胎儿的安全，除非由于肿瘤破裂出血引起母体的血流动力学不稳定，即使肾错构瘤有破裂，如果血压稳定，瘤体出血病情平稳，无进展，可考虑保守治疗，通过密切临床观察，权衡母体及围生儿安全，选择自然分娩或终止妊娠。也有一些学者倾向于孕28周，胎儿肺发育成熟后即可根据临床表现、孕龄、胎儿发育等情况决定行剖宫产术。

肾错构瘤的出血风险与肿瘤的大小呈正相关，肿瘤大于4 cm时，自发出血风险几率增加，肾错构瘤破裂出血，导致休克表现时，通常的做法是行患肾切除术。但因错构瘤可能是双侧病变，且生长速度常不同步，因此肾切除必须慎重，应尽可能采用保留肾组织手术，尤其对于部分特殊病例如孤立肾或解剖性独肾错构瘤、单侧多发肾错构瘤、双肾错构瘤的治疗。本侧患者行左肾错构瘤剜除术，正是基于上述因素的考虑。近年来有大量超选择性动脉栓塞成功的文献报道，并认为该方法有明显阻断肿瘤生长、迅速控制出血和尽量保留肾单位等优势［9］。

目前对肾错构瘤的认识已发生改变，现认为其属于血管周上皮样细胞瘤家族成员之一，该家族共性是肿瘤细胞具有同时向黑色素细胞和平滑肌细胞分化能力。2004年国际癌症机构将肾错构瘤分为经典型肾错构瘤和肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤（EAML），EAML定义为一种具有恶性潜能的间叶性肿瘤，可有经典型错构瘤的构成部分［10］。错构瘤黑色素性（HMB45和Melan-A）和肌源性（SMA）标志物表达阳性，而上皮标志物表达阴性，其表达方式起决定性诊断，是其与平滑肌肉瘤、黑色素瘤等鉴别主要依据［11］。目前对EAML生物学特性与认识尚未达成共识，对其预后文献报道不一，Nese等［12］对41例EAML患者进行随访发现，17%和49%的患者分别出现复发和转移，以肝肺转移为主，33%的患者死于本病，提示预后不佳。但张俊等［13］回顾性分析20例肾EAML患者的临床资料，16例获得随访，随访8～61个月，1例患者因肿瘤导致死亡，其余患者均无肿瘤复发、转移。笔者科室曾于2013年收治1例EAML患者，术后3个月并全身多处转移，并予文献报道［14］。因此临床医生应提高对EAML临床与病理的认识，告之患者疾病可能预后情况，加强术后的随访。

备孕期发现肾错构瘤时，妊娠对母体及胎儿是否产生影响是孕妇及家属关心的问题，结合目前的文献报道发现，正常情况下妊娠并不影响二者的安全，但鉴于孕妇妊娠期特殊生理性改变可致肾错构瘤体积增大，破裂出血的风险因素增多，因此在临床上，应向患者加强疾病认识宣教，提前告之妊娠风险，若瘤体较大时建议孕前积极外科处理，消除不利因素。但是否在错构瘤直径小于传统手术指征之前行积极的外科干预对孕妇及胎儿安全更有利，目前并无此临床报道，同时有报道指出在妊娠期间进行手术使母亲易于早产［15］。因而在孕期发现有肾错构瘤时，应定期复查肾脏超声，观察瘤体体积变化，做好产检档案记录，并及时沟通医生，采取有效措施，尤其在妊娠中晚期，家属应做好陪护，出现患侧腰腹部疼痛时应及时就医。

总之妊娠期肾错构瘤破裂出血的风险加大，在孕期必须进行严密监测，治疗要在保证母子安全的前提下个体化考虑，部分肾错构瘤具有恶性潜能，应密切随访。