许军军，高灵灵，冯艺△

骶骨骨盆肿瘤血供丰富，切除肿瘤过程中常伴有大量失血且难以控制，严重时可造成出血性休克甚至死亡。腹主动脉球囊阻断技术的应用可以有效控制术中出血，缩短手术时间，降低手术并发症，提高手术的有效性和安全性［1］。但腹主动脉被球囊阻断后，远端组织继发缺血缺氧，解除阻断后缺血组织会释放毒性代谢产物，同时会发生缺血再灌注损伤，造成多器官功能紊乱［2-3］。动脉血乳酸（Lac）是反映组织灌注不佳和缺氧的较为敏感的指标，临床上常将乳酸作为评估疾病严重程度和预后的指标之一［4-5］。目前尚鲜有研究探讨应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术患者术中高乳酸血症的影响因素。本文回顾性分析了341例患者术中高乳酸血症的影响因素，并观察这部分患者术后常见并发症的发生情况，为临床评估患者和优化围术期管理措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月3日—2018年5月3日在北京大学人民医院骨肿瘤科应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术的患者345例，因4例患者腹主动脉球囊阻断时间不详，故纳入分析的患者为341例，其中男181例，女160例，年龄11～81岁，平均（43.56±15.75）岁。排除标准：（1）术前循环不稳定，出现高乳酸血症者。（2）术前肝肾功能衰竭者。（3）长期服用二甲双胍者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，通气模式均相同，呼吸参数设置基本一致，麻醉用药均采用临床常规用药。所有患者均放置低位腹主动脉球囊，根据手术医生经验在术中适时进行腹主动脉球囊阻断以利于手术操作并减少出血，球囊阻断时间长短由手术医生根据手术进程决定。根据麻醉医生的经验与临床判断，于气管插管后、腹主动脉球囊阻断后、解除腹主动脉球囊阻断后行血气分析检查。

1.2.2 收集指标 收集患者术前、术中及术后的相关资料，包括年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）分级、体质量指数（BMI）、术前血红蛋白、术前白蛋白、手术时间、术中出血量、尿量、腹主动脉球囊阻断的总时间、术中血气分析中的乳酸值，并收集患者术后心、肺、神经系统并发症的情况以及术后伤口感染的情况。

1.2.3 高乳酸血症的诊断及患者分组 根据高乳酸血症的定义，将术中乳酸最高值＞2.0 mmol/L的患者界定为术中高乳酸血症组，术中乳酸最高值≤2.0 mmol/L的患者为对照组。341例患者中，有71例发生术中高乳酸血症（高乳酸血症组），270例患者未发生术中高乳酸血症（对照组）。

1.3 统计学方法 采用SAS 9.4统计分析软件包（SAS Proprietary software 9.4，Licensed to PEKING UNIVERSITY HEALTH SCIENCE CENTER,Site 11202165）进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。对于可能影响腹主动脉球囊阻断技术辅助下行骶骨骨盆肿瘤切除术患者术中高乳酸血症的危险因素，采用单因素和多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 本组患者中ASAⅠ级95例，Ⅱ级228例，Ⅲ级18例。术前血红蛋白68.00～168.00 g/L，平均（129.20±20.95）g/L，术前白蛋白26.00～52.50 g/L，平均（41.60±0.28）g/L，手术时间1.52～19.78 h，平均（4.75±2.06）h，术中 出 血 量100.00～10 550.00 mL，平均（2 088.94±1 552.84）mL，球囊总阻断时间 18.00～300.00 min，平均（88.60±42.35）min，尿量200.00～8 700.00 mL，平均（1 343.46±938.78）mL。术中高乳酸血症的发生率为20.82%（71/341）。

2.2 单因素Logistic回归分析 对患者术前及术中的各项临床资料进行单因素Logistic回归分析，结果显示，应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术患者发生术中高乳酸血症的主要影响因素有术前白蛋白、手术时间、术中出血量、球囊阻断总时间、尿量（P＜0.05），年龄、性别、ASA分级、BMI、术前血红蛋白等指标与患者术中高乳酸血症的发生无相关性（P＞0.05）。见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析 筛选出单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的指标，考虑到手术时间与球囊阻断时间存在较大相关性，因此将术前白蛋白、术中出血量（≤2 000 mL=0，2 001～4 000 mL=1，4 001～6 000 mL=2，＞6 000 mL=3）、球囊阻断总时间（≤60 min=0，61～120 min=1，＞120min=2）和尿量（≤1 000 mL=1，1 001～2 000 mL=2，＞2 000 mL=3）纳入分析。结果表明，球囊阻断总时间（＞60 min）和术中出血量（＞4 000 mL）是该类患者术中发生高乳酸血症的独立危险因素，见表2。

Tab.1 Univariate Logistic regression analysis of intraoperative hyperlactacidemia in patients with surgical excision of pelvic and sacrum tumors assisted by abdominal aortic balloon occlusion表1 应用腹主动脉球囊行骶骨骨盆肿瘤切除术患者发生术中高乳酸血症的单因素Logistic回归分析

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of intraoperative hyperlactacidemia in patients with surgical excision of pelvic and sacrum tumors assisted by abdominal aortic balloon occlusion表2 应用腹主动脉球囊行骶骨骨盆肿瘤切除术患者发生术中高乳酸血症的多因素Logistic回归分析

2.4 2组患者术后并发症情况的比较 341例患者术后发生心脏并发症7例（2.1%），其中心律失常3例（0.9%），非ST段抬高型心肌梗死3例（0.9%），急性左心衰1例（0.3%）。肺部并发症63例（18.5%），其中肺部感染48例（14.1%），肺膨胀不全/肺不张13例（3.8%），胸腔积液25例（7.3%），肺水肿1例（0.3%），低氧血症/呼吸功能衰竭3例（0.9%）。神经系统并发症3例（0.9%），其中谵妄2例（0.6%），中枢神经系统感染1例（0.3%）。术后伤口感染47例（13.8%）。无死亡病例。与术中未发生高乳酸血症的患者相比，术中发生高乳酸血症的患者伴有术后肺部并发症发生率高（P＜0.05），2组患者术后心脏、神经系统并发症的发生率及伤口感染率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

3.1 乳酸在多种休克类型中均具有评估预后的作用 乳酸是由于细胞氧供不足所致细胞无氧代谢的产物。当出现全身或严重的局部低灌注或休克状态时，血乳酸水平即升高。在多种休克类型中，如感染中毒性休克［4］、心源性休克［6］、严重烧伤［7］以及创伤［8］患者中，血乳酸水平均被视为评估预后的良好指标。应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术的患者，由于大量及快速失血所致的血压降低和组织灌注不良，以及腹主动脉球囊阻断过程中引起远端组织缺血缺氧，术中往往也伴有血乳酸水平的升高。本研究是首次对这类患者术中高乳酸血症的发生率、影响因素以及与术后各类并发症发生情况的关系进行探讨。

Tab.3 Comparison of postoperative complications between two groups表3 2组患者术后并发症情况的比较 例（%）

3.2 腹主动脉球囊阻断时间影响血乳酸水平 既往动物实验表明，腹主动脉球囊阻断30 min，解除阻断后各时间点的血乳酸水平与基线值相比无显著差异；球囊阻断60 min，解除阻断后10 min的乳酸水平与基线值相比显著升高，但10 min之后各时点的乳酸水平即与基线值无显著差异；而球囊阻断120 min，解除阻断后10 min、1 h、2 h、3 h的血乳酸水平与基线值相比均有显著升高，3 h后的血乳酸水平即与基线值无显著差异［9］。该动物模型只是单纯探讨腹主动脉球囊阻断所致的缺血再灌注损伤，而对于应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术的患者，失血所致组织低灌注也加重了乳酸的升高。本研究结果显示，应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术的患者，术中高乳酸血症的发生率高达20.82%，出血量大于4 000 mL以及球囊阻断总时间大于60 min是独立危险因素。目前对于这类手术中最适宜的球囊阻断时间尚无定论，也没有明确的指标作为参考。现有研究一般建议将单次持续球囊阻断时间限定在60 min以内［10-11］，如需二次阻断需间隔10～15 min后再次充盈球囊［11］，以避免引起动脉壁损伤、远端肢体缺血坏死及器官损伤或多器官功能障碍；也有研究认为单次阻断时间可达90 min［12］，甚至有研究提出首次阻断最长可达 3 h［1］。由于乳酸是反映细胞缺氧的敏感指标，因此其能否作为判断这类手术适宜球囊阻断时间的生物指标值得进一步研究。

3.3 术中发生高乳酸血症的患者术后肺部并发症发生率高 本文探讨了高乳酸血症与术后各类并发症的关系。结果显示，应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术的患者，术后并发症的发生率由高至低依次为肺部并发症（18.5%）、伤口感染（13.8%）、心脏并发症（2.1%）和神经系统并发症（0.9%）。这类患者术后肺部并发症发生率高，考虑与手术时间长、出血多，因而机械通气时间长、短时间大量输血输液有关。另外，解除腹主动脉阻断后的缺血再灌注肺损伤因素也不容忽视。有动物实验探讨腹主动脉球囊阻断30、60和120 min后继发的缺血再灌注损伤，研究表明，球囊阻断120 min组与基线相比，吸气峰压显著升高，且3组肺组织活检均显示肺泡充血和肺不张［9］。本研究结果显示，术中高乳酸血症患者伴有术后肺部并发症发生率高，但由于本研究为回顾性研究，未完整采集术毕即刻及术后的乳酸值，也无法进行乳酸清除率方面的研究，今后可进一步行前瞻性研究探讨乳酸值及乳酸清除率是否可作为术后肺部并发症的预测指标。

综上所述，应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术的患者，术中高乳酸血症的发生率高，出血量大于4 000 mL以及球囊阻断总时间大于60 min是独立危险因素，术中高乳酸血症患者伴有术后肺部并发症发生率高。本研究为回顾性研究，存在一定的局限性，未来可采用前瞻性研究进一步探讨腹主动脉球囊阻断对患者高乳酸血症的影响，以及乳酸值是否可以预测该类患者术后并发症的发生情况及长期预后。