张姣丽 项洁 江水华 王祥民

[摘要] 目的 探討间歇清洁导尿联合神经肌肉电刺激对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗效果。 方法 将2015年3月～2018年9月我院康复科收治的脊髓损伤伴有神经源性膀胱的68例患者随机分为对照组（34例）和观察组（34例），其中对照组34例患者在间歇开放导尿（保留导尿管）的基础上进行神经肌肉电刺激、盆底肌训练及行为疗法，观察组改用间歇清洁导尿，余同对照组。1个月后观察并比较两组患者残余尿量、自主排尿量、膀胱容量、膀胱顺应性及并发尿路感染情况，并根据排尿功能评定疗效。 结果 治疗后两组患者残余尿量、自主排尿量、膀胱容量、膀胱顺应性均优于治疗前;其中对照组患者与治疗前比较，残余尿量有所减少，自主排尿量、膀胱容量较前增加（P<0.05），而膀胱顺应性较前稍有改善，差异无统计学意义;观察组上述各项指标与治疗前相比，均具有统计学意义（P<0.05）;且治疗后上述各项指标均优于对照组（P<0.05）;经治疗后根据排尿功能评定疗效，对照组显效5例，有效7例，无效22例;观察组显效8例，有效12例，无效14例，两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）;另观察组的尿路感染发生率明显低于对照组（P<0.05）。 结论 采用间歇清洁导尿、神经肌肉电刺激，辅以盆底肌训练及行为疗法等综合疗法治疗神经源性膀胱疗效确切，值得临床推广、使用。

[关键词] 间歇清洁导尿;神经肌肉电刺激;神经源性膀胱;膀胱顺应性;脊髓损伤

[中图分类号] R694.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0019-05

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of clean intermittent catheterization combined with neuromuscular electrical stimulation in the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods 68 patients with spinal cord injury complicated with neurogenic bladder who were admitted to the department of rehabilitation in our hospital from March 2015 to September 2018 were randomly divided into control group（34 cases） and observation group（34 cases）. Among them， 34 patients in the control group were given neuromuscular electrical stimulation， pelvic floor muscle training and behavioral therapy on the basis of intermittent open catheterization（retaining catheter）. The observation group， instead， was given clean intermittent catheterization， and the rest were the same with the control group. After one month， the residual urine volume， autonomous urine volume， bladder capacity， bladder compliance and concurrent urinary tract infection were observed and compared between the two groups， and the efficacy was evaluated according to the urination function. Results After treatment， the residual urine volume， autonomous urine volume， bladder capacity and bladder compliance were better than those before treatment in both groups. In the control group， the residual urine volume was reduced， and the autonomous urine volume and bladder capacity were increased compared with those before treatment（P<0.05）. The bladder compliance was slightly improved compared with that before treatment， and the difference was not statistically significant; the above indices in the observation group were statistically significant compared with those before treatment（P<0.05）; the above indicators were better than those in the control group after treatment（P<0.05）; after treatment， the efficacy was evaluated according to urinary function. The control group was significantly effective in 5 cases， effective in 7 cases， and ineffective in 22 cases; the observation group was significantly effective in 8 cases， effective in 12 cases， and ineffective in 14 cases. The difference in the curative effect between the two groups was statistically significant（P<0.05）; the incidence rate of urinary tract infection in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The comprehensive treatment methods of clean intermittent catheterization and neuromuscular electrical stimulation， combined with pelvic floor muscle training and behavioral therapy in the treatment of neurogenic bladder， has an exact curative effect and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Clean intermittent catheterization; Neuromuscular electrical stimulation; Neurogenic bladder; Bladder compliance; Spinal cord injury

脊髓损伤后并发的神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）所表现的功能障碍：尿失禁和排尿困难，是脊髓损伤常见的并发症。膀胱功能障碍不仅给患者日常生活带来不便，降低了生活质量[1]，而且如果膀胱、尿道管理不当，可引起尿路感染、膀胱结石，甚至引发肾功能衰竭而危及生命。因此，改善及重建膀胱功能对提高患者生活质量、降低死亡率具有重要意义。

目前根据膀胱功能障碍类型及程度，治疗上可采取自主排尿、保留导尿管时间歇开放导尿、间歇清洁导尿（clear intermittent catheterization，CIC）、神经肌肉电刺激、重建排尿反射弧等[2]。其中，CIC是通过调整患者每日摄入水量，根据自主排尿量、残余尿量确定导尿次数、导尿时间间隔，在清洁条件下借助导尿管定时进行排尿，从而逐步建立排尿习惯[3]。研究显示，通过CIC使膀胱周期性扩张，可实现低压储尿和排尿，有利于促进膀胱建立反射性排尿、保持及扩大膀胱容量、减少残余尿量从而降低泌尿系统感染及肾功能衰竭的发生率[4-6]。神经肌肉电刺激通过低频脉冲电流刺激支配膀胱的神经肌肉，可达到：（1）引起刺激区域肌肉节律性收缩，改善局部血液循环，从而延缓病肌萎缩;（2）促进神经兴奋和传导功能的恢复，使患者自主排尿量增加，减少24 h排尿次数及残余尿量[7，8]，因而广泛应用于脊髓损伤NB的治疗。盆底肌训练通过改善盆底肛提肌、逼尿肌及尿道括约肌群的收缩力及协调性，从而改善膀胱的储尿和排尿功能[9，10]。行为疗法如耻骨上区叩击法，通过逼尿肌对牵张反射的反应促进尿液排出，有利于减少残余尿量，维护膀胱、输尿管的瓣膜功能，避免尿液反流及预防肾脏功能衰竭[11]。

我科自2015年3月开始，对部分脊髓损伤NB患者进行CIC联合神经肌肉电刺激治疗，并辅以盆底肌训练及行为疗法，效果较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年3月～2018年9月我院康复科收治的脊髓损伤伴NB的68例患者随机分为对照组（34例）和观察组（34例），所有患者均为男性，对照组年龄25～64岁，平均（44.47±12.66）岁，平均病程（2.71±0.91）个月。其中颈椎骨折3例，脊髓型颈椎病2例，胸椎骨折10例，腰椎骨折16例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄3例。按美国脊髓损伤学会（ASIA）残损分级：A级9例，B级12例，C级10 例，D级3例。观察组年龄23～63岁，平均（45.62±11.07）岁，平均病程（2.59±0.99）个月。其中颈椎骨折4例，脊髓型颈椎病3例，胸椎骨折13例，腰椎骨折12例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄2例。按美国脊髓损伤学会（ASIA）残损分级：A级5例，B级16例，C级8 例，D级5例。两组患者在发病年龄、病程、脊髓损伤类型及损伤程度方面均具有可比性，见表1。所有患者伤后均接受手术治疗，术后留置导尿管，拔除导尿管后均不能自主排尿或残余尿量在100 mL以上。所有患者入组时均无尿路感染、尿路结石。入组前均取得患者知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：（1）有明显外伤史或脊髓手术史;均伴有不同程度的脊髓损伤，均经CT或 MRI检查确诊;（2）均符合神经源性膀胱的诊断标准;（3）意识清楚，能进行语言沟通，无认知和行为障碍。排除标准：（1）严重的心、肝、肾功能不全者;（2）合并致命伤;（3）高位颈髓损伤，生命体征不稳的患者;（4）膀胱功能障碍病史，严重的尿道、膀胱炎症及尿道周围脓肿;（5）尿道畸形、梗阻、前列腺增生;（6）精神病、神经病史。

1.2 方法

所有入组患者均给予神经肌肉电刺激、盆底肌训练及行为疗法，对照组在此基础上采用间歇开放导尿（保留导尿管），观察组改用CIC。具体方法如下。

1.2.1 间歇开放导尿  对照组通过留置导尿管法行间歇开放导尿。夹闭留置的导尿管，每间隔2 h开放1次，观察引流出尿液的颜色、性状及尿量，结合患者饮水量适当调整每次夹闭的时间。若患者出现脸红、寒颤及出冷汗等征兆时，及时开放导尿管。引流袋每日更换，导尿管每周更换。

1.2.2 神经肌肉电刺激  神经肌肉电刺激仪由常州雅思医疗器械有限公司提供，仪器型号：YS9001T，操作严格按照仪器使用说明书进行。操作过程中根据患者病情需要和耐受程度选择合适的治疗参数（电流强度以患者能够耐受的最大量为佳）。

1.2.3 盆底肌训练  嘱患者做提肛动作，紧闭尿道，每次持续收缩至少10 s，然后再放松 10 s，30 min/次，1～2 次/d。

1.2.4 行為疗法  每次排尿前指导患者全身放松，通过看或听潺潺的流水声、轻叩耻骨上区及扳机点等方法刺激排尿。

1.2.5 CIC具体方法  指导患者及主要陪护在导尿前按照6步洗手法清洁双手。置管方法同常规留置导尿管法。将残余尿排完后方可缓慢拔出导尿管，观察导出尿液的量、颜色、气味及有无沉渣，做好记录。注意事项：（1）操作前确保患者病情基本稳定、无大量输液、饮水规律（严格执行饮水计划：每天液体的总量控制在2000 mL左右，一般在早、中、晚各进水400 mL，10∶00、14∶00、16∶00、20∶00各进水200 mL）、无尿路感染;（2）指导患者或主要陪护每日记录摄入水情况及排尿日记，内容包括：每次摄入水量及时间、每日总摄入水量、自主排尿量、导尿量、导尿时间;（3）结合残余尿量调整导尿次数：导尿量为 400～500 mL 时，8次/d;为300～400 mL时，6～8次/d;为200～300 mL时，4～6次/d;为150～200 mL时，2～3次/d;100～150 mL时，1次/d;连续2 d残余尿量小于100 mL时，则每周施行1次。残余尿量持续在100 mL以下时，可以停止导尿。（4）所有患者每周复查尿常规，定期复查泌尿系彩超、中段尿培养及肾功能。

1.3 观察指标

1.3.1 膀胱容量、自主排尿量及残余尿量  观察组患者每次排尿后记录膀胱容量（是指有尿意、急欲排尿时膀胱内尿液的量，也即自主排尿量+残余尿量）、自主排尿量（主动排尿及手法排尿所排出的尿量）及残余尿量（自主排尿后，导尿所排出的尿量）;对照组患者每周重置导尿管前鼓励其自主排尿，自主排尿量、残余尿量及膀胱容量测定方法同观察组。

1.3.2 膀胱顺应性  膀胱容量/充盈静止压-空虚静止压（mL/cmH2O）[12]，通过简易尿流动力学检查绘制膀胱容量-压力曲线，取膀胱充盈时注水量及膀胱空虚至充盈时压力变化值计算得出。

1.4排尿功能分级及疗效评定

（1）1级为小便不能自控，每次排尿时间间隔<30 min，膀胱残余尿量>100 mL;2级为有模糊尿意时，小便能自控≥1 min，每次排尿间隔时间>1 h;3级为有尿意时能自控>2 min，每次排尿间隔时间>2 h[13]。（2）疗效评定：①痊愈：排尿功能基本恢复正常;②显效：排尿功能达3级;③有效：排尿功能达2级;④无效：排尿功能无明显改善[14]。

1.5泌尿系统感染诊断标准

参照国际医院感染管理委员会制定的标准：尿中发现脓尿或尿培养细菌计数≥105 cfu/mL或尿常规白细胞计数≥10个/HP[15]。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;等级资料分析采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者膀胱容量、自主排尿量、残余尿量及膀胱顺应性比较

经治疗后对照组患者与治疗前比较，残余尿量有所减少，自主排尿量、膀胱容量较前增加（P<0.05），而膀胱顺应性改善不明显（P>0.05）;观察组患者各项指标与治疗前相比，均具有统计学意义（P<0.05），且治疗后观察组患者膀胱容量、自主排尿量、残余尿量及膀胱顺应性均优于对照组（P<0.05），见表2。

2.2两组患者排尿功能疗效比较

经治疗后，两组患者排尿功能疗效比较，差异有统计学意义。见表3。

2.3两组患者发生并发症情况

两组患者发生尿路感染情况：对照组发生尿路感染13例（38.24%），觀察组发生尿路感染5例（14.71%），观察组尿路感染发生率明显低于对照组（χ2=4.84，P=0.03），经短时间药物治疗后患者尿路感染均治愈。所有患者均未出现尿道黏膜损伤，且泌尿系彩超未提示肾积水、尿路结石;相关血液学检查未示肾功能衰竭。

3 讨论

脊髓损伤导致的NB发病率日益增高，其原因主要归于车祸、高空坠落等损伤。排尿障碍是NB的主要功能障碍之一，过多的残余尿、膀胱过度充盈所导致逆行性尿路感染、尿路结石、肾积水等并发症给患者带来了极大痛苦和不便[4，16]，是值得临床医生高度重视的一种疾病。目前临床上治疗NB的目的主要是改善膀胱的功能状态，提高其控尿能力，同时减少残余尿量、增加自主排尿量，预防膀胱顺应性下降及尿路感染等并发症[1]。

神经肌肉电刺激可通过双向调节支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经改善膀胱的储尿和排尿功能[17，18]。CIC应用于脊髓损伤膀胱排尿功能障碍患者不仅可适度排空膀胱，还可以提高排尿的控制能力[19]。已有研究发现间歇清洁导尿泌尿系统感染发生率明显低于长期留置导尿管者[5，20];且间歇清洁导尿与无菌间歇导尿相比，并没有增加尿路感染的发生率[11]。且盆底肌训练可通过增强逼尿肌及尿道括约肌的肌力及控制力，从而达到改善膀胱功能的目的[21]。袁文超等[9]研究表明盆底肌生物反馈联合手法治疗可有效促进膀胱功能恢复及自主排尿。膀胱顺应性是反映膀胱逼尿肌功能的重要指标，神经源性膀胱患者多发生逼尿肌反射亢进，临床上引发膀胱痉挛，顺应性下降。且已有研究表明膀胱顺应性减低与肾功能衰竭密切相关：膀胱顺应性低下者肾功能异常发生率为81%，而顺应性正常者仅占7%[22]。刘倩等[23]研究表明早期积极进行CIC不仅可以通过降低膀胱内压保护上尿路功能，还可以消除诱发膀胱发生纤维化的因素，从而达到预防膀胱顺应性减低的目的。

研究表明，在神经肌肉电刺激、盆底肌训练及行为疗法治疗的基础上，间歇清洁导尿通过降低膀胱内压、提高控尿能力改善患者排尿功能：观察组患者排尿功能疗效优于对照组患者，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;患者排尿功能改善主要表现为治疗后观察组患者膀胱容量、自主排尿量、残余尿量均优于对照组患者（P<0.05）。且通过间歇清洁导尿等综合治疗，有效预防患者膀胱顺应性减低，与对照组患者膀胱顺应性相比，差异有统计学意义（P=0.01）;另本研究表明观察组患者泌尿系感染发生率为14.71%，而对照组患者泌尿系感染发生率为38.24%，前者明显低于后者，差异有统计学意义（P<0.05），上述研究结果与之前的研究相符。

综上所述，间歇清洁导尿联合神经肌肉电刺激、膀胱功能训练及行为疗法等综合治疗方法治疗神经源性膀胱排尿功能障碍效果确切，最关键的是间歇清洁导尿术简单易行，可被大部分患者及主要护理人员掌握，帮助患者自己管理膀胱，极大地提高患者治疗的积极性和生活质量[24]，对患者回归家庭及社会意义重大。

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（收稿日期：2019-01-08）