■ 李家仁 张雪良 刘金来 陆千琦 熊建华 杨金招

2010年2月，卫生部颁布《医院处方点评管理规范(试行)》，要求对门诊处方和住院医嘱分别进行点评。医疗机构通过对处方的点评及有效管控可以帮助临床发现用药安全隐患，减少医疗纠纷，促进临床科室合理规范用药，保证患者用药安全、经济、有效[1]。住院医嘱相对于门诊处方，用药过程更复杂多变，是开展处方点评工作的重点和难点。目前住院医嘱点评尚没有统一的标准模式，仍处于探索阶段。自2018年3月以来，温州市人民医院（以下简称“我院”）在原来常规医嘱点评基础上制定了以问题为导向住院医嘱点评及精准管控工作模式，促进全院合理用药，收效良好。现将该工作模式进行归纳总结，意在为基层医院合理用药管控提供参考。

1 工作制度及管控模式

1.1 建立住院医嘱点评组织架构

成立住院医嘱点评工作组，由医务科负责组织实施住院医嘱点评工作。点评工作组人员包括临床药师、临床科室同行专家以及医务科人员。工作组接受药事管理与药物治疗学委员会的领导。每月开会集中审核点评工作组的点评结果以及临床科室的申诉反馈，医务科最终执行点评结果，进行精准管控。

1.2 医嘱点评方法

通过大数据分析全院用药情况，寻找可能存在不合理用药情况的药物或科室，以问题为导向寻找医嘱点评切入点，有针对性地进行点评。具体示例如下：

1.2.1 药品使用金额排名靠前。统计2017年我院住院患者用药金额排名前20名，拉氧头孢排在第一位，并且具有明显的科室集中性，主要集中在普外科、泌尿外科。故针对普外科、泌尿外科应用拉氧头孢病例进行点评。

1.2.2 重点监控药物如中药注射液、辅助用药及质子泵抑制剂等。不合理使用辅助用药是推高药占比的重要因素之一[2]，浙江省原卫生计生委也在2017年发布了《关于做好医疗机构重点监控药品管理工作的通知》，其中需要重点监控的药品目录包括辅助类药物、中药注射液、注射用质子泵抑制剂等。

统计2017年我院住院患者用药金额排名前20名，中药注射液占了4个，金额巨大，对上榜中药注射液进行点评。辅助用药结合药品使用金额排名，对使用金额巨大或金额虽未排到前20，但是个别科室医师集中使用的辅助用药品种进行点评。

1.2.3 相同科室不同病区用药行为差异大者。例如我院某内科科室，不同病区药品使用排名前10存在较大差异，对两病区可疑药品进行单独点评。

1.2.4 短期内药占比明显升高科室。通过数据监控，对近期科室药占比明显升高的科室进行科室用药合理性分析及重点用药病例点评。

1.3 建立标准化的点评流程

（1）从上述大数据分析结果选定目标科室或目标药物，临床药师对住院医嘱进行初筛审核点评，根据《处方管理办法》等用药原则，不合理医嘱包括用药不规范、用药不适宜及超常用药；（2）在临床药师点评的基础上，高资质药师组长进行复核；（3）医务科每月组织一次医嘱点评小组会议，由临床专家和临床药师集中再审核确定不合理用药医嘱；（4）将审核为不合理用药医嘱反馈到临床，一周内受理临床申诉，临床将申诉书和相关依据（指南、文献等）递交医务科，医务科受理后组织临床或药学专家统一进行讨论答复；（5）医务科对最终核定为不合理用药医嘱进行管控，促进临床合理用药。具体流程见图1。

1.4 精准管控及奖惩规则设置

对全院医嘱点评结果进行公示，对经点评及申诉后核定为不合理的医嘱，医务科执行相关处罚措施，通过合理用药软件精准限制不合理用药医疗组不合理使用药物的处方权两个月，两月内该治疗组未再发现不合理用药者，方可恢复其该药的处方权；如再发现其他不合理用药情况，则该限制处方权时间重新开始计时两个月。

图1 我院住院医嘱点评流程

根据学科特点和历史药占比设定各科室目标药占比，每月考核，按超出部分扣相应奖金，如统计科室全年药占比达标，则年终退还所扣奖金，如全年每月达标则额外奖励。

1.5 建立长效机制，促进临床合理用药持续改进

在医院的药事与药物使用管理工作中，PDCA循环管理方法有着十分广泛的应用性，且效果显著，可由多方面实现对药学管理工作效率及质量的有效提升[3-5]。我院医嘱点评借鉴和应用PDCA循环理论，通过调查现状、查找原因、医嘱点评、行政干预、加强信息化建设等手段循环进行，持续改进，取得了良好成效。

2 结果

2.1 总体情况

经过一段时间医嘱点评及精准管控，我院临床药品合理使用收效明显，住院药占比明显降低。由图2可以看出，自2018年3月执行精准管控以来，4月开始药占比呈现明显下降趋势。同时，执行精准管控后，2018年4月后住院药占比均明显低于2017年同期药占比。

图2 2018年与2017年同期住院药占比情况

2.2 中药注射液使用量明显减少

经过一段时间的管控，临床中药注射液的使用量下降明显。图3为我院重点点评及管控的6种中药注射液（分别为参麦注射液、参芪扶正注射液、消癌平注射液、醒脑静注射液、丹红注射液和康莱特）2018年与2017年同期使用总金额比较情况，提示中药注射液用量明显降低。经查阅病例，临床不合理使用情况得到明显改善，未再发现超疗程用药情况。

2.3 辅助用药情况得到改善

经过一段时间的管控，临床辅助用药的使用量也明显下降。对比2018年与2017年同期4种辅助用药（依达拉奉、长春西汀、桂哌齐特、天麻素注射液）的使用量（图4），提示辅助用药使用量降低显著。另外，通过抽查病例及重点科室以上辅助用药使用情况再点评，不合理用药情况减少，无适应证用药、超疗程用药等情况得到明显改善。

3 讨论

3.1 以问题为导向医嘱点评模式能快速找到全院主要不合理用药问题

根据2010年3月卫生部颁布的《医院处方点评管理规范(试行)》，病区医嘱点评不小于30例/月，或抽样率不小于1%出院病例数。按传统的随机抽样点评方式往往很难找到全院的主要不合理用药问题，从而影响点评效果。而我院采取的经大数据分析可能存在不合理使用的药物或科室，以问题为导向有针对性地进行点评，进而进行精准管控，能够发现全院有代表性的不合理用药问题，并通过精准管控医疗行为及药物，促进临床安全、合理用药。

3.2 精准管控有效降低药物不合理使用

针对医嘱点评不合理用药案例，追溯开方医师及治疗组，精准限制开药处方权，全院公布不合理用药行为，并根据该科室该月药占比超标情况扣除相应比例奖金，同时影响年终先进科室、先进个人评优。这种管控机制是使处方质控工作得到临床重视的一项制度保证，有利于处方质控工作的规范化开展。该方法有堵有疏，不是简单的一刀切，而是通过一套组合措施精准管控，有目的、有分析、有过程地监管，收效明显。

3.3 积极沟通促进药物合理使用

图3 我院重点点评及管控的6种中药注射液2018年与2017年同期使用总金额比较

图4 我院4种辅助用药2018年与2017年同期使用总金额比较

经规范化点评一段时间，临床医生合理用药意识得到提高，并进一步邀请与临床药师进行面对面交流探讨科室合理用药，临床药师在接受邀请后针对该科室既往几个月的用药情况进行总结，准备资料为该科室提供合理用药建议，促进临床科室更规范用药。通过医嘱点评，合理用药交流，加强药师与医师的专业沟通、学习，提高临床医师合理用药意识与药物治疗水平，是今后临床合理用药工作的一项重点工作之一。

4 展望

目前，医嘱点评仍是以事后点评为主，存在一定的滞后性。医疗单位需通过不断宣传及采取相应措施提高临床医生合理用药的意识及水平。而临床药师除了医嘱点评，需注重及时为临床提供合理用药资讯及用药建议，加强与临床沟通，最终促进临床合理用药。我院通过大数据以问题为导向医嘱点评及用药精准管控措施取得了一定效果，以期能为基层医院合理用药点评和管控提供参考，促进临床合理用药。在积累一定数据和经验的基础上，下一步可推进前置审方系统，将合理用药管控点前移，使合理用药管控进一步加强。