216例外耳道真菌病病例诊断与治疗

2019-08-13彭勇新

中华耳科学杂志 2019年4期

彭勇新

解放军总医院第七医学中心耳鼻咽喉头颈外科(北京100700)

外耳道真菌病（Otitis Externa Mycotica,OEM)临床上很常见，有耳痒等症状，患耳外耳道分泌物镜检发现真菌孢子或菌丝即可确诊[1]。部分OEM患者会出现外耳道分泌物真菌镜检结果阴性真菌培养结果阳性的现象。关于OEM的治疗首选局部用药[2]。外用药物治疗OEM目前学术界多主张联合用药[3-4]。许多一线耳科医师对如何联合用药才能做到更加有效很感兴趣，本文作者在临床上收集观察了一些病例，对其诊断与治疗结果进行分析总结，有经验报道如下：

1 材料和方法

1.1 临床资料

收集2013年8月至2017年9月间我科门诊病例216例（241耳），其中男112例（127耳），女104例（114耳），年龄19-71岁，平均45.8±12.3岁。所有病例的主要症状为反复耳痒，病程5-72d。158例患者有喜欢自行挖耳的习惯。

病例入组标准：1.有反复耳痒主诉，部分病例伴有耳闷或耳漏耳痛；2.外耳道皮肤表面附着分泌物：或耵聍碎屑，或密集粉末状、颗粒状物或绒毛状物。严重者有黑色、黄褐色或灰白色糊状物或痂片状物。部分病例去除分泌物可见外耳道皮肤充血潮湿肿胀甚至糜烂；3.外耳道分泌物镜检或真菌培养发现真菌菌丝或孢子；4.鼓膜完整；5.患者一般状况好，神志清楚，答题正确，语言流利，肢体活动自如。皮肤不干燥，未发现肝掌和蜘蛛痣，年度体检心肺肝脾检查未见异常；6.否认有肝病糖尿病及风湿免疫性疾病病史；7.患者依从性好，能按医嘱实施治疗和复诊。

病例排除标准：1.无耳痒主诉；2.外耳道分泌物镜检或真菌培养未发现真菌菌丝或孢子；3.鼓膜穿孔；4.近2周内外耳道内使用过其它种类的抗真菌药；5.依从性差，不能按医嘱实施治疗或复诊；6.糖尿病肝病患者；7.需长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者；8.对所选药物过敏的患者；9.孕妇或哺乳期妇女。

1.2 检查

所有病例均取患耳分泌物实施镜检，对35例（39耳）镜检报告真菌菌丝或真菌孢子阴性，临床上又疑似外耳道真菌病的患者实施了外耳道分泌物真菌培养。所有真菌镜检均由我院皮肤科专业技师实施，所有真菌培养+抗真菌药敏感实验以及细菌培养+抗细菌药物敏感实验均由我院检验科专业技师实施。

1.3 分组

将216病例（241耳）随机分为二组，即：

三药合用组：硝酸咪康唑乳膏（西安杨森）+氧氟沙星眼膏（沈阳兴齐）+糠酸莫米松乳膏（浙江仙琚）联合应用组，115例（129耳）。

二药合用组：硝酸咪康唑乳膏（西安杨森）+糠酸莫米松乳膏（浙江仙琚）联合应用组，101例（112耳）。

1.4 治疗

1.4.1 涂药

我院或患者驻地附近医院耳科专科医师先清洁患侧外耳道皮肤，将适量硝酸咪康唑乳膏、氧氟沙星眼膏及糠酸莫米松乳膏按一定比例配置在一无菌换药盘内调匀，无菌棉签将药均匀涂布在患耳外耳道皮肤及鼓膜表面，不留死角，每日二次（其中一次不含激素）。对于外耳道较宽敞，接受能力较强的患者，在专科医师训练数次掌握方法后回家自行涂布。

1.4.2 治疗流程图

图1 治疗流程图Fig.1 Treatment of flowchartsFALHC:Furoic acid loperamide hydrochloride cream;OEO:Ofloxacin eye ointment;MNC:M iconazole nitrate cream

二药合用组除不用氧氟沙星眼膏外，其余用药程序、比例及步骤同上。

20天治疗结束后所有病例均实施外耳道分泌物真菌镜检。所有治疗无效病例重新实施外耳道分泌物真菌培养，阳性者实施抗真菌药物敏感实验，阴性者实施细菌培养+抗菌药物敏感实验，根据实验结果给予敏感药物治疗。

所有治愈病例均实施随访，随访期12个月，复发病例实施真菌培养+药物敏感实验，给予敏感药物治疗。

1.5 疗效评估

目前学术界尚无OEM疗效评估的统一指南，本文参照刘湘[3]、何平[5]等人论文中的标准制定本文疗效评估标准如下：

瘙痒程度分级

根据数字分级法进行瘙痒程度分级。

0分：无瘙痒。

1-3分：轻度瘙痒。轻度不适，患者常常忽略。

4-6分：中度瘙痒。明显不适，患者自行耳道局部搔刮止痒，有就医愿望，尚能入眠。

7-10分：重度瘙痒。患者难以忍受，不能入眠，常常自行耳道搔刮止痒导致外耳道出血，就医愿望强烈。

治愈：OEM的临床症状消失，耳瘙痒数字分级法评分0分，外耳道皮肤干燥清洁，无充血红肿及溃烂，亦无结痂，外耳道分泌物真菌镜检或真菌培养结果均阴性，1个月内症状及体征无复发。

有效：耳痒明显减轻，耳瘙痒数字分级法评分减少＞4分。外耳道皮肤轻度充血肿胀，外耳道分泌物真菌镜检或真菌培养结果阴性。

无效：1.临床症状及体征无改善甚至加重，耳瘙痒数字分级法评分≤4分或无改变或增大，外耳道分泌物真菌镜检或真菌培养结果阳性。或外耳道分泌物真菌培养阴性但细菌培养结果阳性。

2.临床症状体征缓解后1个月内复发，外耳道分泌物真菌镜检或真菌培养结果阳性。

总有效率=（治愈例数+有效例数）÷总例数×100%。

所有治愈病例均实施随访，随访期12个月。

1.6 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件进行所有数据的统计学处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

216例病例外耳道分泌物真菌镜检或真菌培养结果阳性，其中35例病例真菌镜检结果阴性，因为临床表现疑似OEM而实施外耳道分泌物真菌培养，结果阳性。35例真菌培养的真菌分类分别为：曲菌21例，毛霉菌7例，念珠菌4例，其它真菌感染3例（包括青霉菌2例、根霉菌1例）。经治疗三药合用组总有效率为95.65%（110/115），二药合用组总有效率为84.16%（85/101）。两组总有效率χ2检验存在显著性差异（χ2=8.09,P＜0.01），三药合用组总有效率明显高于二药合用组。结果见表1。两组无效病例真菌培养结果见表2。所有无效病例真菌培养阳性者抗真菌药物敏感实验均对伊曲康唑敏感，口服伊曲康唑（100mg 1/日）15-28天治愈。二药合用组9例无效病例外耳道分泌物真菌培养阴性，实施细菌培养+抗细菌药物敏感实验，结果显示：变形杆菌感染3例，金黄色葡萄球菌感染5例，溶血性链球菌感染1例，均对氧氟沙星敏感，经氧氟沙星眼膏局部涂布10天治愈。所有无效病例治愈后外耳道分泌物真菌培养或细菌培养均阴性。

表1 216例病例治疗结果Table 1 Treatment results of 216 patients

表2 治疗无效及复发病例真菌培养结果（例数）Table 2 Fungal culture results of Ineffective and relapse patients(case)

两组166例治愈病例实施随访12个月，三药合用组复发18例，复发率18.56%，二药合用组复发14例，复发率20.29%，32例复发病例外耳道分泌物真菌培养均阳性，结果见表2。仔细询问病史及查体，发现32例病例中29例患者同时患有脚癣甚至甲癣，剩余3例患者其同居家人患有脚癣。32例病例均对伊曲康唑敏感，经口服伊曲康唑（100mg 1/日）15-28天治愈。由于本文作者没有皮肤科医师资质，建议32例患者本人或家属赴我院或外院皮肤科治疗脚癣甚至甲癣。其中17例实施了真菌培养，结果显示：曲菌14例，毛霉菌3例，与复发病例的培养结果基本一致。

3 讨论

黄选兆等[1]提出：OEM是外耳道皮肤的亚急性或慢性炎性疾病，多数人认为由真菌感染所致，常合并细菌感染。真菌中以曲菌最多见，其它有毛霉菌，念珠菌等。合并细菌感染中最常见的是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等。常挖耳导致耳外伤和耵聍减少是致病因素之一。本文216例病例病史显示：158例患者有喜欢自行挖耳的习惯，这可能是本文大部分病例的致病因素所在。本文有35例病例真菌镜检结果阴性而真菌培养结果阳性，这说明外耳道分泌物真菌培养在OEM的诊断及治疗过程中有非常重要的作用，它可以有效防止外耳道分泌物真菌镜检假阴性而可能导致的误诊或漏诊。35例真菌培养以曲菌最多见，这与黄选兆等人[1]的报道相一致。

本文三药合用组（115例）与二药合用组（101例）两组总有效率χ2检验存在显著性差异（P＜0.01），三药合用组总有效率明显高于二药合用组，这提示抗细菌药物的联合应用会加大OEM药物治疗的总有效率。21例无效病例中三药合用组5例二药合用组7例外耳道分泌物真菌培养阳性，对硝酸咪康唑敏感性差，对伊曲康唑敏感，口服伊曲康唑治愈。另9例属二药合用组，真菌培养阴性后实施细菌培养+抗细菌药物敏感实验，结果显示存在细菌感染，对氧氟沙星敏感，经氧氟沙星眼膏局部涂布治愈，这说明部分无效病例是因为合并细菌感染，需进行抗细菌治疗方能治愈。Agarwal等[6]报道：在OEM真菌感染的病例中大概11%患者合并细菌感染。国内吴娇娇等[7]也报道：在288例真菌培养阳性的OEM患者中，19例合并细菌感染。这进一步提示在治疗OEM的同时应注意抗细菌治疗。

本文中166例治愈病例实施随访12个月，32例复发，其中三药合用组18例，二药合用组14例，复发病例外耳道分泌物真菌培养均阳性，对伊曲康唑敏感，经口服伊曲康唑OEM治愈，这说明伊曲康唑对OEM复发病例的治疗效果良好。李嘉宁等[8]也有类似的报道。另外，复发病例中29例患者同时患有脚癣甚至甲癣，剩余3例患者其同居家人患有脚癣，17例患者脚癣甚至甲癣的真菌培养结果与复发病例的外耳道分泌物真菌培养结果基本一致，提示密切接触感染源可能是OEM复发的重要原因之一。

硝酸咪康唑为咪唑类抗真菌药，对各类致病真菌都有抑制作用。糠酸莫米松为合成糖皮质激素，外用有抗炎、抗过敏及止痒作用。氧氟沙星是喹诺酮类抗生素，具有广谱抗菌能力。真菌感染导致外耳道皮肤炎性渗出堆积，在此基础上容易合并细菌感染，进一步加重耳痒及外耳道皮肤渗出肿胀等临床表现，由于外耳道盲管状结构特点，环境潮湿又会进一步加重真菌感染，形成恶性循环。抗真菌药+激素+抗细菌药的联合应用即可有效抑制或杀灭致病微生物，又能起到抗炎抗过敏及止痒作用，同时还能打断恶性循环，促进病变快速痊愈。另外，本文中激素与其它药物的组合是可调控的，即激素用量和使用时间可随病情变化而调控，这样做可尽量减少激素的副作用。同样抗细菌药物的使用也是可调控的，这样的组合不仅能充分发挥药物的临床疗效，同时也能尽量避免因激素抗生素应用时间过长而产生药物副作用。