汪绪武王喆 胡昌辉 丁佩毅 杨旭 孙迎贞 许安廷

山东大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科（济南250033）

咽鼓管的功能状态与中耳正常生理功能有着密切联系，咽鼓管功能障碍是中耳疾病发生发展、导致听力下降的重要原因，并影响着听力重建手术效果[1-4]。了解和评估咽鼓管的功能状态是临床上诊断和治疗中耳疾病的重要方面，但咽鼓管功能的检查缺乏公认的金标准，有关研究一直是临床关心的热点问题。JK-05A型咽鼓管功能检查仪（日本RION公司）是JK-04A型的升级改进型，目前国内只有个别医院在使用，该仪器对咽鼓管功能的检查，包括四种方法：音响法、声阻抗法、咽鼓管-鼓室气流动态图法（TTAG法）和正-负压平衡试验。如何评价该仪器在临床中的应用，我们进行了有关工作。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共收集103例（206耳）2018年3月-8月在我院耳科门诊就诊的病人，主要症状为耳聋、耳鸣、耳闷，其中男50例，女53例，年龄8-75岁（平均37.1岁），以JK-05A型咽鼓管功能检查仪（日本RION公司）行咽鼓管功能检查，对其中3例鼓膜穿孔者，只行正负压平衡检查，不纳入统计处理；其它100例（200耳次）鼓膜完整、无明显鼓膜内陷者行音响法、声阻抗法、TTAG法检查，均纳入统计学处理。鼓膜完整的所有病人均以AZ26型声阻抗检查仪（丹麦Interacoustics公司）行鼓室图检查。

1.2 检查方法

JK-05A型咽鼓管功能检查仪，行音响法检查时，以扬声器塞紧鼻孔内，向鼻咽腔内发出窄带噪声，在行吞咽动作时，记录外耳道内的麦克风接收噪声的情况，以了解咽鼓管的主动开放功能。声阻抗法检查时，嘱病人行Valsalva动作，观察外耳道等效体积和鼻咽腔压力的联动变化，以了解咽鼓管的开闭状态。TTAG法检查时，嘱患者行Valsalva动作或捏鼻吞咽，观察鼻咽腔和外耳道压力的同步变化情况，以了解咽鼓管开闭状态。正-负压平衡试验只针对鼓膜穿孔者，检查时，持续给予外耳道压力，咽鼓管功能正常者将在压力到达某一点时，咽鼓管被动开放，外耳道压力随即降低；或通过吞咽动作，咽鼓管主动开放，外耳道压力降低。

声阻抗检查时嘱病人保持安静，不要做吞咽动作，以226Hz为探测音，鼓室图按经典方法分为A、B、C三型，A型鼓室图为正常，B、C则视为异常。

由于临床上最常用声阻抗来评估咽鼓管功能，将JK-05A型咽鼓管功能检查仪结果与声阻抗结果的进行一致性比较。

1.3 统计软件为SPSS20.0，统计方法采用kappa一致性检验。

2 结果

100名（200耳）鼓膜完整者，经典声阻抗法与JK-05A型咽鼓管功能检查仪检查结果见表1，声阻抗检查阳性表示咽鼓管功能异常（鼓室图B、C），阴性为咽鼓管功能正常（鼓室图A）。同样，JK-05A型咽鼓管功能检查仪中音响法、声阻抗法、TTAG法的阳性也表示咽鼓管功能异常，阴性是指咽鼓管正常。

表1 100名鼓膜完整的声阻抗及咽鼓管功能检查仪结果Table 1 Results of eustachian tube function in patientsw ith intact eardrun

为叙述方便，将JK-05A型咽鼓管功能检查仪中的音响法、声阻抗法分别命名为S（Sonotubometry）法、AI（Acoustic Impedance）法，将S法、AI法、TTAG法这三种方法采用8种组合方式，分别与经典的声阻抗检查进行kappa一致性系数评价，检查S法、AI法、TTAG法三种方法与经典的声阻抗检查的一致性（见表2）。

表2 8种联合诊断试验与经典声阻抗方法的Kappa一致性检测Table 2 Kappa consistency detection between eight joint diagnosis and classical Acoustic impedance

统计表明，采用S串联、AI、TTAG并联的组合检查方式（即；使用音响法的同时使用声阻抗法或者TTAG法），其kappa值最高（0.578），也就是说，这种组合方式与经典的声阻抗方法的一致性最高。

3 讨论

目前，临床上常用的咽鼓管功能检查法有Valsalva法、Politzer法、导管吹张法、Toynbee法、鼓室滴药法、声阻抗法等[5,6]，以何种方法能更好评价咽鼓管功能，目前还没有被广泛认可的金标准。JK-05A型咽鼓管功能检查仪能提供四种咽鼓管功能检查方法：音响法、声阻抗法、TTAG法和正-负压平衡试验，其中音响法检查咽鼓管的主动开放功能，其它为检查咽鼓管的被动开放功能，但正-负压平衡试验只针对鼓膜穿孔。本研究将JK-05A型咽鼓管功能检查仪结果与临床上最常用的声导抗检查结果进行Kappa一致性检验，结果发现，JK-05A型咽鼓管功能检查仪使用音响法的同时再使用声阻抗法（或者TTAG法），其kappa值最高（0.578），即此种组合方法与经典的声阻抗方法的一致性最高，同时也说明咽鼓管主动开放功能检查与一种被动开放功能检查的组合，与经典声阻抗检查的结果最为接近，是一种比较好的组合检查方式。Swarts[7]证实利用声测法检测咽鼓管开放的敏感性和特异性均较高，支持本研究结果。Lin[8]发现吞咽时腭帆提肌的肌电图信号时间与咽鼓管声测图信号时间最为吻合，而腭帆提肌在咽鼓管主动开放中具有重要作用，也间接说明了声测法检查咽鼓管功能的可靠性。

传统声导抗仪在临床上虽然广泛使用，但只是间接反映咽鼓管功能，而JK-05A型咽鼓管功能检查仪则是专门用于检查咽鼓管功能，能更全面反映咽鼓管功能状态，对于需要行鼓室成形术的病人可能更有价值；同时，全面的咽鼓管功能评价对有关中耳疾病的治疗有重要意义，例如：分泌性中耳炎患者传统鼓室图检查为B型曲线时，如果JK-05A型咽鼓管功能检查仪不提示咽鼓管功能异常，则可以先考虑使用保守治疗或鼓膜穿刺，如果JK-05A型咽鼓管功能检查仪也提示有咽鼓管功能异常，则要考虑行鼓膜置管治疗。JK-05A型咽鼓管功能检查与声阻抗法虽然具有较高的一致性，但并非完全一致，如音响法串联、声阻抗法和TTAG法并联组合方式的阴性病例中，虽然大部分声阻抗法结果也是阴性，但仍有少部分结果为阳性。咽鼓管功能检查除了受疾病本身影响外，还与多种主客观因素有关，如吞咽时咽鼓管有关肌肉收缩可能存在非同步性[9]、鼓膜情况、受试者配合程度、检查者沟通能力等，某种检查提示咽鼓管功能异常，换一种检查方法可能正常，这也可能是咽鼓管功能检查缺乏金标准的重要原因。JK-05A型咽鼓管功能检查仪的阳性结果不一致在检查过程中经常出现，需要综合分析，例如，音响法结果阳性病例中可能存在声阻抗法结果为阴性，这可能是因为音响法检查中没有外力的参与，而声阻抗法检查时，病人要做Valsalva动作，因为有外力的参与，更容易使咽鼓管开放，所以，“音响法阳性时声阻抗法阴性”只是说明咽鼓管主动开放功能异常而被动开放功能正常，并不能得出咽鼓管功能不良的结论。要全面客观评估咽鼓管功能，有时需要多种检查结果综合分析甚至咽鼓管功能障碍量表问卷评分才能完成[5]。

JK-05A型咽鼓管功能检查仪是在JK-04A型的基础上改进升级的，对音响的校准更严格，压力测定范围更宽广，有更好的压力显示等等，但是，该仪器检查前需要给患者做充分讲解，以得到患者理解和配合，并不适合所有年龄段的患者，如对儿童或年龄很大的老年人难度较大。虽然JK-05A型咽鼓管功能检查仪能给出四种咽鼓管功能检查方法，但总体说来，要完成所有检查，花费时间偏长，对于门诊工作不太便利，如果选择主动功能检查方法（音响法）和一种被动功能检查方法（声阻抗法或TTAG法）进行组合，既能方便门诊工作，又能比较全面反映咽鼓管功能状态。对于鼓膜穿孔者，只需要使用正负压平衡法就能反映出咽鼓管功能状态，所以，JK-05A型咽鼓管功能检查仪具有一定的临床应用价值。当然，由于咽鼓管功能检查的复杂性，使得JK-05A型咽鼓管功能检查结果仍有可能不太准确，如何通过进一步优化检查参数和检查流程，以获得更好的检查结果，值得进一步研究。