李玉敏，齐振生，姚淑艳，张 颖，吉向军，邢佳侬

(唐山市第三医院：1.检验科；2.儿科；3.内分泌科，河北唐山 063000；4.唐山市古冶区中医院心内科，河北唐山063000；5.唐山市第三医院心内科，河北唐山 063000)

近年来，我国冠心病的发病率逐年上升，且发病年龄趋于年轻化，其中急性冠脉事件严重威胁着患者生命[1]。目前研究显示超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)参与了动脉粥样硬化和血管损伤的进程，是冠心病独立的危险因素[2]。冠心病的发病机制与冠脉粥样硬化斑块不稳定及血栓形成密切相关，血小板聚集是血栓形成的重要过程。因此，本研究探讨了冠心病患者血小板聚集功能水平变化，分析血小板聚集功能与冠心病冠脉病变支数、应激严重程度的关系及其与hs-CRP、Hcy相关性，旨在为冠心病介入治疗及危险评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2018年4月本院首次确诊的冠心病患者152例，其中男83例，平均年龄(73.4±9.6)岁，女69例，平均年龄(73.9±10.3)岁。收集临床资料包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使用情况、高血压、糖尿病、高血脂、既往病史等和入院后检测的总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖、hs-CRP、Hcy、最大血小板聚集率等检测指标。纳入标准符合美国心脏病学会诊断冠心病的标准，近两周未使用叶酸、维生素B12等影响Hcy的药物，近两周患者未进行肝素、溶栓药物治疗和降血脂治疗、抗血小板药物的使用情况。排除标准：近期各种急慢性感染、发热疾病；各种肿瘤性疾病及近期手术或创伤等；血液系统疾病；血小板计数小于150×109/L和血小板计数大于450×109/L；严重肝肾疾病；免疫系统疾病。将入选的冠心病患者按照冠状动脉造影结果分为单支病变组48例和多支病变组50例；再按应激状态分为急性冠脉综合征组(ACS)46例和非ACS组43例，以上分组部分相互交叉用于不同情况的分析统计。单支病变组与多支病变组，ACS组与非ACS组之间在性别、年龄、血脂、血糖、用药情况等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 标本采集与处理 入选的冠心病患者入院急查血常规、血凝、最大血小板聚集率、随机血糖、肾功能、电解质和心肌酶；空腹抽血检测血脂、血糖、Hcy、hs-CRP、肝功等生化指标。 血常规采用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝全血，生化指标应用促凝管分离血清检测，血小板聚集功能采用3.8%枸橼酸钠(抗凝剂与血液体积比为1∶9)PT双层抗凝管抽取血液检测。

1.2.2 检测方法 血小板聚集功能检测采用比浊法，由北京泰利康信科技有限公司提供的全自动血小板聚集仪LBY-NJ4A于血液离体3 h内完成检测，诱导剂为二磷酸腺苷(ADP，150 μmol/L)和花生四烯酸(AA，5 mg/mL)；生化指标均采用配套试剂使用Beckman AU680全自动生化分析仪上测定；血常规检测由Sysmex XE-2100血细胞分析仪检测。

2 结 果

2.1 单支和多支病变组最大血小板聚集率、Hcy和 hs-CRP比较 冠心病患者单支病变组和多支病变组AA和ADP两种诱导剂的最大血小板聚集率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组间Hcy和 hs-CRP比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组最大血小板聚集率、Hcy和hs-CRP比较

2.2 ACS组、非ACS组最大血小板聚集率、Hcy和 hs-CRP的比较 ACS组与非ACS组AA和ADP诱导的最大血小板聚集率、Hcy、hs-CRP比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 ACS组、非ACS组最大血小板聚集率、Hcy和

2.3 AA和ADP诱导的最大血小板聚集率与Hcy、hs-CRP相关性分析 冠心病患者hs-CRP水平与AA、ADP诱导的最大血小板聚集率呈正相关(r=0.29、0.33，P<0.05)；Hcy水平与AA、ADP诱导的最大血小板聚集率呈正相关(r=0.37、0.34，P<0.05)。见图1、2。

图2 Hcy与最大血小板聚集率的散点图

3 讨 论

血小板聚集是指血小板与血小板之间相互黏附，活化的血小板相互作用聚集成团的生理或病理特征。光学比浊法检测血小板聚集功能因其操作简单、快捷自动化又经济，作为“金标准”广泛用于临床[3-4]。其原理是致聚物首先激活血小板，圆盘状静息状态的血小板变为球形或带有伪足的活化状态，在Ca2+的作用下，活化的GPⅡb/Ⅲa分子和血管性血友病因子、纤维蛋白原结合，引起相邻的血小板聚集[5]。所以在致聚物的作用下，血小板变形是血小板活化和聚集的基础表现[6-8]。应用光学比浊法检测血小板聚集功能时，血小板的变形和聚集导致血浆浊度降低，透光度增加，连续记录血小板血浆的透光度或吸光度变化，计算血小板的最大聚集率[9-10]。正常情况下，只有血管内皮细胞受到损伤，活化的血小板才能聚集成团发挥生理止血的作用。冠心病患者中，各种危险因素共同作用下，血小板聚集是冠心病血栓形成的重要环节。

研究表明，Hcy、hs-CRP水平随冠心病病情的加重而增加[2]，大量的研究证实：高水平的Hcy、hs-CRP可以损伤血管内皮细胞，引起内皮细胞功能的异常，导致动脉粥样硬化和血栓形成[11-12]。本研究结果显示，单支和多支病变组AA和ADP两种诱导剂的最大血小板聚集率比较差异均无统计学意义(P>0.05)； 两组间Hcy、hs-CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。表明hs-CRP、Hcy水平越高，冠脉的病变支数可能越多，是动脉粥样斑块形成的危险因素，孔繁亮等[13]研究发现冠状动脉病变支数与Hcy有显著相关，Hcy水平越高，冠脉病变严重发生率越高。本研究发现血小板聚集功能在不同冠状动脉病变支数的患者间并无差异，与张丽晖等[14]研究的结果类似，显示在急性心肌梗死各型患者中Gensini评分各组的血小板聚集率并无差异。临床和基础研究表明ACS的发生并不取决于斑块的大小和冠脉病变支数的多少，而是与动脉粥样斑块的稳定性密切相关。

目前认为，动脉粥样硬化病变过程中存在诸多危险因素，如高血压、肥胖、高血脂、高水平的Hcy、高水平的hs-CRP等因素与ACS密切相关，许多因素共同作用加重冠脉内皮细胞的损伤，造成冠脉狭窄、阻塞，发生急性心肌梗死[15]。本研究结果显示： ACS组最大血小板聚集率、Hcy和hs-CRP水平明显高于非ACS组，差异有统计学意义(P<0.05)，且患者的最大血小板聚集率(AA和ADP)与hs-CRP和Hcy呈显著的正相关(r=0.29、0.33；0.37、0.34，P<0.05)。表明最大血小板聚集率、Hcy、hs-CRP水平不仅是冠心病患病的危险因素，而且最大血小板聚集率、Hcy和hs-CRP的升高预示着动脉粥样斑块极不稳定，随时或正在发生急性心血管事件。相关分析结果显示冠心病患者体内的炎性反应和Hcy与血小板聚集功能增强存在内在关联，共同影响冠心病严重程度和危险程度。此结果与齐新等[16]研究结果类似，该研究发现hs-CRP、血小板聚集率在急性心肌梗死组明显高于稳定性和不稳定性心绞痛组，并且指出hs-CRP与AA、ADP诱导小板聚集呈正相关(r=0.434、0.473，P=0.000)。进一步证实冠心病患者发生急性冠脉事件与冠脉粥样硬化斑块不稳定和血栓形成密切相关，hs-CRP作为炎症因子的标志，是冠心病不断进展和斑块不稳定的重要因素，炎症因子及炎性反应是导致冠脉内稳定斑块向易损斑块进展的重要环节，Hcy水平升高可引起血小板聚集功能增强而诱发血栓，且血小板聚集是ACS血栓形成的重要环节[17-19]。

4 结 论

血小板聚集功能在ACS患者中明显升高且与hs-CRP、Hcy水平密切相关，若能结合hs-CRP、Hcy水平和增强的血小板聚集功能来评估斑块稳定状态，或许对冠心病的诊断、治疗和危险评估有一定的参考价值。