姜 南，仇 杰

(苏北人民医院心血管内科，江苏 扬州 225000)

图1 单支右冠状动脉-左冠状动脉缺如 A.CAG示右冠状动脉全程重度钙化，供应全心肌血液(箭示共同段血管)； B.右冠状动脉近段发出分支，演变为左冠状动脉(箭)； C.左冠状动脉窦(箭)未见左冠状动脉发出； D.CCTA图，箭示共同段血管，多发钙化伴不同程度狭窄

患者男，81岁，因“阵发性胸痛30余年，加重1天”入院。查体：血压136 mmHg/86 mmHg，心率70次/分，律齐，无杂音,心界无扩大。心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变。实验室检查：肌钙蛋白Ⅰ 1.310 ng/ml。入院诊断：非ST段抬高型心肌梗死，高血压病。CAG：右冠状动脉全程重度钙化(图1A)，其中段及远段分别可见95%、75%狭窄，其近段发出分支，向左演变为左冠状动脉(图1B)，前降支多处轻度狭窄、斑块，回旋支多处斑块，左冠状动脉窦未见左冠状动脉发出(图1C)；诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉CTA(coronary computed tomography， CCTA)：左冠状动脉窦未见左冠状动脉发出，仅右冠状动脉窦发出右冠状动脉，同时向左右侧心肌供血，且多发钙化伴不同程度狭窄(图1D)；提示：冠状动脉起源异常，单支右冠状动脉-左冠状动脉缺如(R2a亚型)。

讨论单支冠状动脉(single coronary artery, SCA)是临床罕见的先天性冠状动脉异常，指冠状动脉单一开口起源，为整个心脏供血，是心肌梗死、猝死的罕见病因。目前国内SCA畸形以右冠状动脉缺如多见，而左冠状动脉缺如较少见。单支左冠状动脉畸形分为4型，即L1～L4；单支右冠状动脉畸形分为R1～R5型，其中R2～R4型分别包含a、b、c 3个亚型。本例单支右冠状动脉-左冠状动脉缺如，属于R2a型。

SCA病因未明，临床表现及检查标准尚未统一，无创性心血管成像技术对识别和诊断本病具有重要意义。多数无症状SCA患者毋须侵入性治疗。CAG及经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention， PCI)治疗SCA操作过程中，异常起源的冠状动脉可导致冠状动脉导管插管困难，无法为导管提供支撑力，且左右冠状动脉起源于单侧，明显增加PCI操作风险。本例左冠状动脉缺如，右冠状动脉供血范围大，CAG及CCTA示冠状动脉钙化明显，狭窄严重，操作难度高，患者拒绝手术，予以冠心病二级预防用药，控制危险因素，并嘱随诊。